16.5. Свободная пересадка тканей

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пе­ресадку тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантация; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплан-тация; пересадку тканей от генетически идентич­ного человека — изотрансплантация; пересадку тканей животного человеку — ксенотранспланта-ция; вживление искусственных материалов — ме­таллических, биоматериалов и др. — экспланта­ция; пересадку нежизнеспособного транспланта­та, который выполняет роль каркаса и стимулиру­ет образование новой ткани, — аллопатическая трансплантация. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восста­новительной хирургии лица.

Лучшим по способности приживления считает­ся аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жиз­неспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживается. Однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического мате­риала при аутопластике невелики. Кроме того, бо­льному наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении, например от однояйцового близнеца.

Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов оканчиваются неудачей из-за белковой несовмес­тимости тканей. Лучшим материалом является ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей ме­нее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тка­нями, взятыми у животного для человека, в насто­ящее время широкого применения не имеет. Она используется в основном для стимуляции регене­раторных способностей тканей, окружающих де­фект.

В настоящее время большое распространение получила эксплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т.д. Эксплантаты (имплантаты с биологической точки зрения) мо­гут приживаться и вживаться.

В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань. ^

П<

ной рурп хоро обра

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид — тонкий кожный лоскут (К.Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических во­локон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.

Второй вид — расщепленный лоскут кожи тол­щиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 16.10). В расщеплен­ный лоскут включается еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дерматомы различной конструкции (Педжета, Ко-локольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приво­дом и т.д.) (рис. 16.11).

Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута проис­ходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фол­ликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует плас­тического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи жизнеспо­собность лоскутов и зависимость от их толщины различны. Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже — толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран лица чаще всего используют расщепленный кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Пер­вичная свободная кожная пластика нередко явля­ется составной частью комбинированных восста­новительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, об­разовавшуюся после иссечения различных грану­лирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободную пересадку кожи чаще при­меняют при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лос­кута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща. В целях контурной или опор­ной пластики в практике восстановительной хи­рургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологиче-

Рис. 16.10. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.

Рис. 16.11. Забор кожного лоскута электродермато-мом.

ские свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные про­цессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции.

Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа (рис. 16.12), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т.д. Как правило, используют ре­берный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойст-

463

Рис. 16.12. Восстановле­ние крыла носа по Сус­лову.

а — методика операции (схема); б — больная до операции; в, г — этапы опе­рации.

вом и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хря­щи рассасываются несколько чаще.

Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связа­но со следующими особенностями:

а нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике;

464

а ее движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно-поступательные;

а челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение.

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

С помощью первичной костной пластики заме­щают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют че­рез определенный срок после образования дефек­та, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

При костной пластике необходимы анализ де­фекта и четкое планирование его устранения. По­сле выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.

Важнейшим моментом в успехе костной плас­тики является надежность фиксации трансплан­тата к концам фрагментов собственной челю­сти. Для этого в концах фрагментов и в транс­плантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внак­ладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты, как правило, накостным швом, титановыми ми-нипластинами; применяют внеочаговый остео-синтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадско­го, Панчохи и т.д.

Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — как внут­ри- (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовыми аппа­ратами.

Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее широко. При операции важное значе­ние имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизиро-ванных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от поло­сти рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегчен­ный) саженец. Если нужен изгиб в области под­бородка, лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики ниж­ней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандро-ву, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем про­исходят биологическая перестройка и регенера-

тивные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пе­ресадки начинается деструкция кости, достигаю­щая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная трав­ма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь­но разработана Н.А.Плотниковым, который пред­ложил два варианта аллопластики: одномомент­ную резекцию и остеопластику и вторичную кост­ную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, за­мороженную до —70 °С и высушенную в вакууме при температуре —20 °С. Холод значительно сни­мает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной темпера­туре длительное время.

С успехом также применяют консервированную 0,5 % раствором формалина трупную кость. Раз­личные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические транс­плантаты, т.е. части кости, идентичные по анато­мическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые по­зволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н.А.Плотников и А.А.Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отка­зываться от аллопластики нижней челюсти лио-филизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспали­тельный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обраще­ний к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как со­ставную часть операции при параличах мимиче­ской мускулатуры (миопластика, комбинирован­ная мио- и фасциопластика, при методах динами­ческого и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица.

Свободную пересадку слизистой оболочки приме­няют для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободную пересадку жировой ткани выполняют очень редко, так как после пересадки эта ткань

30 Т. Г. Робустова

значительно уменьшается в размерах, при этом нередко развиваются рубцовые процессы.

Свободную пересадку нервов с успехом использу­ют при параличах мимической мускулатуры (А.И.Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными называются трансплантаты, состоящие из разнородных тка­ней, пересаживаемых единым блоком. Пример та­кой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины (см. рис. 16.12).

В последние годы в восстановительную хи­рургию внедрены методы пересадки комбиниро­ванных трансплантатов (включающих кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходи­мости и костную ткань) с применением микро­сосудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоску­ты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро­вые трансплантаты с использованием микросо­судистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации, весьма разные по своему проис­хождению, но сходные по форме, устраняют спо­собами, включающими основные принципы плас­тики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадкой тканей.