Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей

В настоящее время, помимо термина «восстанови­тельная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адек­ватным содержанию специальности является тер­мин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур.

Эстетическая хирургия подразумевает устране­ние у практически здоровых людей незначитель­ных изъянов с целью улучшения внешности. Не­смотря на то что этим разделом хирургии занима­ются разные специалисты (стоматологи, оторино­ларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хи­рургии, а проведением «эстетических» операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы.

Целью восстановительной хирургии лица и че­люстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эс­тетических нарушений.

Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожден­ным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несраще­ния частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин и т.д.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);

б) термические поражения (ожоги и отмороже­ ния);

в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);

г) дефекты и деформации, возникшие после луче­ вого воздействия;

д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

е) постоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории бо­льных наряду с нарушением анатомической фор-

452

мы лица, функциональных расстройств (затруд­ненное открывание рта, нарушение функции же­вания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.

16.1. Планирование восстановительных операций

Восстановительные операции должны выполнять­ся строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михель-сон).

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устра­нение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) ме­тодами лечения.

Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекци­онные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосу­дистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, вос­палительные процессы в полости рта, носа, носо­глотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.

К восстановительному лечению можно присту­пить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефек­тов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизне­обеспечения.

Поскольку у больных не только со значительны­ми дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоцио­нальные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психонев­ролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышен­ным или с извращенным эстетическим чувством.

I

1 :

Анализ дефектов или деформаций (местный ста­тус) включает подробное изучение характера де­фекта или деформаций:

• этиологию дефекта, так как при некоторых за­ болеваниях (лучевое воздействие, послеопера­ ционные дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби­ льность, трофика прилегающих к дефектам тка­ ней;

• локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи­ чески, объемно представлять себе восстанавли­ ваемый орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо­ жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор­ мации прилежащих тканей, поэтому дефект из­ меряют с учетом функциональной нагрузки: от­ крывание рта, величину ротовой щели, напря­ жение мимической мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де­ фекта оценивают после рассечения или иссече­ ния деформированных рубцов. Принцип эконо­ мичности иссечения тканей не должен отразить­ ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и эстетиче­ ских пропорциях, а также не являться возмож­ ной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических по­ ражениях кожи (базально-клеточный рак);

• определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных методах плас­ тики.

Планирование пластических операций включа­ет ряд мероприятий, направленных на выбор наи­более целесообразных методов хирургического ле­чения, достижение анатомического, функциона­льного и эстетического эффекта. Для этого преду­сматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического ма­териала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический мате­риал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; ка­ковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, осо­бенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и

Рис. 16.1. Основные ан­тропометрические ори­ентиры лица (схема).

1. — на лбу у корня волос;

2. — в середине ламбдовид- ного шва; 3 — на глабелле; 4 — у корня носа; 5 — с се­ редины носовых костей; 6 — у конца носовых кос­ тей; 7 — под передней но­ совой остью; 8 — у нижнего края глазницы; 9 — у края нижней губы; 10 — в глуби­ не подбородочной борозды; 11 — в точке максимально­ го выступания подбородка.

общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математи­ческое моделирование лоскутов, учитывать осо­бенности разных слоев тканей. Необходимо обра­щать внимание на качество гемостаза и соблюде­ние техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушива­ние раны при операции и правильное послеопера­ционное ведение больного. Для повышения эф­фективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септи­ческие шовные материалы, повязки с фермента­ми, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют па­тогенетически обоснованную терапию (антибакте­риальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы ле­чения.

План оперативного вмешательства, период реа­билитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование вос­становительных операций и рациональное после­операционное лечение определяют успешное про­ведение пластики. Ее эффективность оценивают

453

О I I I И

,М I I I Ц./

Т| ( I ' '«'* (^

Рис. 16.2. Схема закрытия дефекта в виде простей­ших геометрических фигур.

по анатомической форме, функции и эстетиче­ской гармонии воссозданных тканей и органов.

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.