Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-

юводят с (гипертро-

>езультаты , энцефа-

*ествляет-роцесса и поражен-[ этих це--ш» стеб--ссервиро-[, а также •гспланта-

тересадка вая клет-•амозе.

14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний

ВНЧС является комбинированным, в нем сочета­ются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой еди­ную кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки.

ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж­нечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы нахо­дятся в суставной капсуле.

Мыщелковый отросток нижней челюсти закан­чивается суставной головкой эллипсовидной фор­мы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представлен­ное коллагеновыми волокнами.

Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височ­ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го­ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы­шечного и связочного аппарата.

Суставный бугорок представляет собой выпук­лость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав­ляет в среднем 40—45 °С.

Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отрост­ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учытывать при введении в по­лость сустава лекарственных и рентгеноконтраст-ных веществ. Поверхности суставного диска по­вторяют соответственно форму мыщелкового от­ростка и суставной ямки.

Суставная капсула состоит из плотной фиброз­ной соединительной ткани и коллагеновых воло­кон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. По­следний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при

скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсуляр-ными и внекапсулярными связками.

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височ­ной, глубокой ушной, задней ушной переднебара-банной, крыловидной. Отток венозной крови осу­ществляется в бассейн лицевой вены.

Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш-но-височного нерва, большого ушного, малого за­тылочного, блуждающего нерва и др.

Движения нижней челюсти осуществляются пу­тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж­ней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородоч-но-подъязычная, челюстно-подъязычная, дву­брюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъя­зычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиа­льная и латеральная крыловидные мышцы. По­добное разделение весьма условно, так как функ­ции каждой из них усиливаются другими мышца­ми. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движе­ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возврат­но-поступательных (в верхнем отделе).

Комбинация видов движения позволяет при от­носительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями цент­ральных резцов верхней и нижней челюстей.

Существуют большие индивидуальные разли­чия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана­томического строения отдельных элементов суста­ва. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:

1. уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая. Головка нижней челюсти не выпук­ лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой при­ кус, в нем преобладают возвратно-поступательные движения;

2. умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав­ ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че­ люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро­ шо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогнатический прикус. В таком суставе одина-

375

ково хорошо выражены как возвратно-поступа­тельные, так и шарнирные движения;

3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус­тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соот­ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.

Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубо-челюстного аппарата, тонуса жевательной муску­латуры, высотой прикуса. При изменении функ­ции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнооб­разных по происхождению и характеру поражени­ях височно-нижнечелюстного сустава.

Существует большое количество классифика­ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко­вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по­ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.

По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) (АррНсаИоп огЧЬе 1п1егпа1юпа1 С1аз8Ш-саНюп оГ О18еа8С8 1о Вепййгу апй 8Юта1о1о§у. 1СО—ОА, I Ей. \УНО, Сепеуа, 1978), заболевания суставов относятся к группе болезней скелет-но-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие наруше­ния суставов. Среди них рассматривают:

1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией 711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного

сустава

711.48 Артропатия, связанная с другими бактери­альными болезнями (специфические)

2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартро-

патии воспалительного характера 714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюст­ного сустава 714.18 Синдром Ре1гу

714.38 Юношеский хронический полиартрит — синоним: болезнь 8Ш1

3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая

остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава

4. (716) Другие и неуточненные артропатии 716.18 Травматическая артропатия височно-нижне­ челюстного сустава

5. (718) Другие расстройства сустава 718.08 Нарушения суставного хряща

718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющий­ся и не при свежем повреждении , 718.38 Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава

718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава

718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава 6) (719) Другие и неуточненные расстройства сус­тава

719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава

719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного суста­ва (искл.)

а) свежие повреждения 848

б) при гемофилии 286.0 719.48 Боли в суставе

(искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.60) 719.68 Другие симптомы, включая щелкание,

ограничение движений в височно-нижне-челюстном суставе

Диагностика заболеваний височно-нижнечелю­стного сустава, определение характера анатомиче­ских и функциональных отклонений основывают­ся на общеклинических данных — жалобах боль­ного, анамнезе, объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке зубочелюстной систе­мы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.). При обследовании больного с жа­лобами на нарушения или боль в нижнечелюст­ном суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При открывании рта определяются тра­ектория, синхронность, амплитуда и равномер­ность движения суставных головок, а также харак­тер смещения нижней челюсти. Проводят специа­льные исследования (рентгенография, мастикоци-ография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желатель­но при открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорную рентгенографию, томографию на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11— 13 см, контрастную рентгенографию, рентгеноте-лекинематографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает большей разрешаю­щей способностью, так как она дает изолированное изображение сочленения без теневых наслоений.

При инфекционных заболеваниях (специфиче­ских и неспецифических) требуются лаборатор­ные исследования периферической крови, белко­вых фракций, консультации ревматолога, дерма­товенеролога и др.