12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги

Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы.

Выделяют 3 группы переломов скуловой кости и дуги: 1) переломы скуловой кости без смеще­ния, со смещением, с повреждением стенок верх­нечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелю­стной пазухи (Р.Ф.Низова). Линия перелома мо­жет проходить в типичных местах: от подглазнич­ного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль лобно-скулового (наружный край глазницы) и скуловисочного швов. Однако она чаще распола­гается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на ниж­нюю и наружную стенки глазницы. При этом поч­ти всегда происходит нарушение целости костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней. Все это важно не только в эстетическом, но и в функциональном отношении. Перелом скуловой дуги — это повреждение в зоне височного отрост­ка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Крайне редко встречаются переломы толь­ко в пределах тела скуловой кости без распростра­нения на соседние кости.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть за­крытыми и открытыми, линейными и оскольча-тыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз про­исходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лоб­но-скулового шва. Клинические признаки пере­лома зависят от его локализации, характера и сте­пени смещения отломка.

При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верх­ней губы, крыла носа, кровотечение из носа, ино­гда диплопию. Могут определяться деформация

319

Рис. 12.25. Перелом скуловой кости

а — рентгенограмма стрелками указаны линии перелома в области нижнего края глазницы, лобного отростка скуловой кости, скуловисочного шва, скулоальвеолярного гребня, б — вправление отломков скуловой кости однозубным крючком (схема) 1 — место прокола кожи, 2 — поворот ручки крючка на 90° вверх, 3 — перемещение ручки крючка на 90° вниз в — элеватор Карапетяна и однозубный крючок для репозиции отломков скуловой дуги и кости

лица вследствие смещения отломка, кровоизлия­ние в ткани подглазничной области и верхнена­ружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнк­тиву, хемоз Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного

отростка скуловой кости Нередко ограничено от­крывание рта Может быть кровоизлияние в сли­зистую оболочку верхней переходной складки со­ответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня

320

21 т

При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Не­которые из приведенных ранее признаков харак­терны для перелома верхней челюсти, что обу­словлено прохождением линии перелома за преде­лами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определя­ются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непре­рывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, ску-лоальвеолярного гребня (рис. 12.25, а).

При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезнен­ное открывание рта, невозможность пережевыва­ния пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венеч­ный отросток, сколько с травмой височной и соб­ственной жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропаль-пировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между на­ружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности.

Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися.

Лечение. При свежих переломах без смещения отломкодивозможно консервативное лечение: по­кой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуло­вую область, ограничение открывания рта в тече­ние 10—12 дней.

Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боко­вых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, дип­лопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оператив­ным (путем рассечения, прокола тканей, скелети-рования отломков) методами. Репозицию их пред­почтительно проводить в более ранние сроки по­сле травмы. После вправления крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной фикса-

21 Т. Г. Робустова

ции. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение возможно при легко-вправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач вводит указательный (большой) палец руки в зад­ний отдел верхнего свода преддверия рта и движе­нием в сторону, противоположную смещению, ре-понирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью это­го приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Среди оперативных методов наиболее распро­страненным является метод с применением одно-зубного крючка, который позволяет внеротовым до­ступом репонировать отломки скуловой кости и дуги (рис. 12.25, б, в). Этот метод показан при пере­ломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреж­дена незначительно. Крючок вводят в проекции гео­метрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения го­ризонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остро­конечным скальпелем прокалывают кожу. Располо­жив тело крючка параллельно нижнему краю скуло­вой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачи­вают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движени­ем, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правиль­ности стояния фрагментов свидетельствует исчезно­вение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения ко­стных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости (см. рис. 12.25, б).

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кос­ти и дуги.

Метод Кееп показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переход­ной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и нару­жу перемещают ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутри-ротовым доступом И.С.Карапетян предложил спе-

321

Рис. 12.26. Переломы костей носа.

1 — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; 4 — перелом перегородки носа (множественный) с дефор­мацией его спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — поперечный перелом перегородки носа.

циальный инструмент (элеватор Карапетяна) (см. рис. 12.25, в).

При свежих переломах (до 10 дней после трав­мы) лечение может быть неоперативным и опера­тивным, при застарелых (после 11-го дня) — толь­ко оперативным.

При своевременно оказанной помощи ослож­нений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остео­миелит верхней челюсти, скуловой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведе­ние контурной пластики. При нарушении функ­ции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособ­ности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18—22 дня.

Лица, занятые тяжелым физическим трудом, не­трудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполага­ет физические методы лечения и устранение остаточ­ных деформаций методами пластической хирургии.

322