12.2.3. Переломы нижней челюсти

Удобной для клинического применения является классификация неогнестрельных переломов ниж­ней челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым. В соответствии с этой класси­фикацией неогнестрельные переломы нижней че­люсти подразделяют следующим образом.

А. По локализации.

1. Переломы тела челюсти:

а) с наличием зуба в щели перелома;

б) при отсутствии зуба в щели перелома.

2. Переломы ветви челюсти:

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

Б. По характеру перелома.

1. Без смещения отломков, со смещением отломков.

2. Линейные, оскольчатые.

В зависимости от количества линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (переломы на разных сторонах челюсти), множественные пе­реломы. Одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные — реже, чем оди­ночные и двойные.

В зависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольны­ми, косыми, аркообразными и зигзагообразными, крупно- и мелкооскольчатыми.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, превышающей пластические воз­можности костной ткани. Такой перелом принято определять, как травматический. В случае снижения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опу­холь, кистозное новообразование, дисплазия, хро­нический остеомиелит и др.) может возникнуть пе­релом нижней челюсти под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи). Такой перелом называют патологическим. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой или отраженный). Довольно часто прямые и непрямые переломы возникают одновременно, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии.

Переломы тела нижней челюсти клинически подразделяют на переломы подбородочного отде­ла (в пределах от клыка до клыка); бокового отде­ла (в пределах от клыка до второго моляра); обла­сти угла (участок между вторым и третьим моля-

ром и лунка третьего моляра). В области угла пе­релом чаще проходит через лунку восьмого зуба.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостни­цы, но и связанной с ней слизистой оболочки альве­олярной части. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т.е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закры­тые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Дейст­вующая на нее сила вызывает выраженное напряже­ние костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область под­бородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие пере­гиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти как следствие перегиба:

1. прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может со­ четаться с непрямым в области мыщелкового отростка с противоположной стороны (рис. 12.5, а);

2. непрямой перелом с противоположной сто­ роны в области шейки нижней челюсти или угла ее, если сила приложена на большой площади бо­ кового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, б);

3. непрямой перелом по средней линии, если сила приложена симметрично на широкой площа­ ди бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон (рис. 12.5, в);

4. непрямой перелом в боковом отделе подбо­ родочной части тела нижней челюсти и в области шейки ее (с другой стороны), если сила приложе­ на с двух сторон несимметрично на широкой пло­ щади бокового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, г). При смещении места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади произойдет прямой перелом в области угла и не­ прямой в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, д);

5. непрямой перелом в области шеек нижней челюсти с двух сторон, если сила приложена на широкой площади в области подбородочного от­ дела тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой пе­релом нижней челюсти возникает в случае прило­жения силы на небольшой площади определенно­го участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани.

283

челюсти подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры ко­сти. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка.

Щель перелома чаще происходит в среднем отделе ветви в попереч­ном ее направлении (рис. 12.6, б).

Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор явля­ется основным при переломе нижней челюсти, так как мыш­цы действуют постоянно и раз­нонаправленно.

Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечного отро­стка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжа­ты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.

Рис. 12.5. Возможные переломы нижней челюсти вследствие переги­ба (по Вассмунду).

а — прямой перелом тела нижней челюсти; б — непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка или угла; в — непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой перелом нижней че­люсти в области ее шейки и бокового отдела тела; д — прямой перелом ниж­ней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной об­ласти.

Механизм сдвига. Этот механизм может быть про­слежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз­действию силы, смещается по отношению к соседне­му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила приложена к области нижнего края угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади и направлена вверх. Участок ветви нижней челюсти, не имеющий опоры для противодей­ствия приложенной силе (передний отдел ветви с ве­нечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.

Нижняя челюсть перемещается под воздействи­ем двух групп мышц: поднимающих (задняя груп­па) и опускающих (передняя группа) нижнюю че­люсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней че­люсти или их антагонистов на стороне повреж­дения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесе­ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот (рис. 12.6, а).

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связа­но не только с их меньшим поперечным сечени­ем, но и с воздействием этих мышц на подборо­док под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется как минимум два неодинаковых по размеру отломка.

Механизм сжатия. Если две силы действуют на­встречу друг другу и приложены на широкой площа­ди, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основа­нии в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней

284

Жевательные мышцы каждой стороны воздей­ствуют на неравные по величине отломки само­стоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю че­люсть, не разъединены и прикреплены в основ­ном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают со­противление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Та­ким образом, сила жевательных мышц одной сто­роны, поднимающих челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь

прик] ломк; Же цы, г мыши внутр ската ной с]

СТОСТ1

люсп сторо сторо

Вис разну ного, ренне ной л сти б( новид височ ляетс* нечно ти ее ности напра Перед чел юс тянут

Мее тесНа! ется о отроет ности Прикр внутре (симм< ней че внутрь

При нижнк ностор тивопс

Лат 1а1егаН; височн (верхн( ло от гребня сухожи Нижня сти кр Верхня и суета става; мы шел ней че; ред и в

При нюю че

прикрепления оставшихся мышц к отдельным от­ломкам.

Жевательные мышцы (задняя группа) — мыш­цы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца (т.та8зе1ег) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височ­ной фасции. Прикрепляется к жевательной бугри­стости наружной поверхности ветви нижней че­люсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одно­стороннем сокращении она смещает челюсть в сторону сокращения.

Височная мышца (тЛетрогаНз) имеет веерооб­разную форму и состоит из 3 слоев: поверхност­ного, среднего и глубокого. Начинается от внут­реннего листка височной фасции в области височ­ной линии, височной кости, височной поверхно­сти большого крыла и подвисочного гребня кли­новидной кости, теменной кости, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикреп­ляется к верхушке и наружной поверхности ве­нечного отростка, ветви нижней челюсти в облас­ти ее вырезки, косой линии и внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть тянут назад.

Медиальная крыловидная мышца (т.р1егу§о1с1еи5 тесНаНз) имеет четырехугольную форму. Начина­ется от стенок крыловидной ямки крыловидных отростков клиновидной кости, наружной поверх­ности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От ниж­ней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°.

При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при од­ностороннем — смещает нижнюю челюсть в про­тивоположную сторону и вверх.

Латеральная крыловидная мышца (т.р1егуё01с1еи5 1а1ега11з) имеет треугольную форму и лежит в под­височной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет нача­ло от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхно­сти крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного су­става; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От ниж­ней челюсти мышечные волокна направлены впе­ред и внутрь.

При двустороннем сокращении выдвигает ниж­нюю челюсть вперед, при одностороннем — сме-

Рис. 12.6. Перелом ветви нижней челюсти вследст­вие сдвига (а) и сжатия (б).

щает в противоположную сторону [Михайлов С.С., 1973].

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (перед­няя группа). 1. Двубрюшная мышца (т.(И§а81пси8): переднее брюшко (уеШег ап1епог) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (уеШег ро81епог) — от сосцевидной вырезки височной ко­сти. Промежуточное сухожилие, общее для перед­него и заднего брюшка, прикрепляется к большо­му рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю че­люсть и смещает ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная мышца (т.пту1опуо1с1е- из) начинается на внутренней поверхности ниж­ ней челюсти по Ипеа ту1оЬуо1<1еа. Волокна мыш­ цы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к сре­ динной линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от внутренней поверхности под­ бородка к телу подъязычной кости. При укреп­ ленной подъязычной кости смещает нижнюю че­ люсть вниз и кзади.

3. Подбородочно-подъязычная мышца (т.§епю- Нуо1де8) начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.

4. Подбородочно-язычная мышца (т.§епюё1о88и8) начинается от подбородочной ости и, веерообраз­ но расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпе­ реди.

5. Подъязычно-язычная мышца (т.Ьуо§1о88из) начинается от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости. Направляется вперед и кверху и вплетается в толщу языка, прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и кзади.

285

Рис. 12.7. Направление мышечной тяги.

1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная; 3 — же­вательная; 4 — внутренняя крыловидная; 5 — челюст-но-подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — подбо-родочно-подъязычная.

Две последние мышцы при одновременном со­кращении и укрепленной подъязычной кости сме­щает нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С., 1973].

Движения нижней челюсти обусловлены мышца­ми, поднимающими и опускающими ее. Зная функ­цию мышц и направление тяги их волокон на от­ломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение перелома (рис. 12.7).

Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти:

• смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;

• опускание нижней челюсти: двубрюшная, че- люстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч- ная мышцы;

• смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (по­ верхностный слой);

• смещение нижней челюсти назад, ранее выдви­ нутой кпереди: височная (задние пучки), дву­ брюшная и подбородочно-подъязычная мыш­ цы;

• смещение нижней челюсти влево: правые лате­ ральная и медиальная крыловидные; левые ви­ сочная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы;

286

— смещение нижней челюсти вправо: левые лате­ральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Таким образом, передняя группа мышц смеща­ет концы длинного отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль про­дольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основа­ние малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло­видная мышца на стороне малого отломка смеща­ет его несколько кнутри. При этом смещение от­ломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в гори­зонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми по­верхностями. Это чаще встречается при косых пе­реломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участ­ка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике ука­занные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в за­висимости от локализации перелома и его харак­тера. Больных всегда беспокоят боли в определен­ном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда не­возможно. Некоторые больные отмечают онеме­ние кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, го­ловная боль, тошнота.

Собирая анамнез, следует выяснить, где, ког­да, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводст­венная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для трав­матических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроград­ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют сущест­венное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспо­собности, могут представлять интерес для пра­воохранительных органов и учреждений социа­льного страхования.

Г¹"

вые лате-, правые ъязычная

I

ц смеща-елюстно-юль про-сторону. :диальная

[ ОТЛОМОК

височная с кверху, т основа-гсую часть