10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания

Нома — инфекционное заболевание, представ­ляющее собой быстро распространяющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей и по­лости рта.

В настоящее время в классической форме нома встречается редко. Некротические процессы в поло­сти рта наблюдаются чаще как осложнение стомати­та, многоформной экссудативной эритемы, глубоко­го микоза, сердечно-сосудистой недостаточности.

Этиология и патогенез. Этиология номы до на­стоящего времени остается неясной. При развив­шемся процессе в содержимом некротизирован-ных участков выделяют анаэробные микробы, фу-зоспириллярные формы, а также различные виды обычной анаэробной флоры полости рта.

В патогенезе номы и других некротических процес­сов в полости рта большое значение имеет снижение антиинфекционной защиты организма. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых некротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, на фоне глубоких нару­шений иммунной системы, в том числе при СПИДе.

Рис. 10.12. Нома уг­лов губ и щек.

Рис. 10.13. Некроз нижней губы и подбородка справа на фоне сердечно­сосудистой недо­статочности.

Для развития некротического процесса имеет значе­ние несоблюдение гигиены полости рта, наличие ганг­ренозных зубов, разрушенных коронок, травмирую­щих слизистую оболочку рта.

Патологическая анатомия. Морфологически при номе и других некротических процессах происходит влажный некроз губ, щеки, слизистой оболочки рта. Очаги некроза обширные, быстро распространяются как по протяжению, так и в глубь тканей. Демарка­ция не выражена. Участки некроза без резких гра­ниц переходят в поверхностные воспалительные ин­фильтраты слизистой оболочки полости рта. Мик­роскопически в этих участках кровеносные и лим­фатические сосуды тромбированы. Процесс имеет тенденцию к распространению и поражает новые участки тканей. При благоприятном течении и свое­временно начатом лечении происходит отторжение некротизированных участков, на месте которых остаются обширные дефекты. Последние замещают­ся плотными, грубыми рубцами, обезображивающи­ми лицо, создающими контрактуру жевательных и мимических мышц.

Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь с недомогания, субфебрильной темпе­ратуры тела, иногда остро. Температура тела по­вышается до 38—40 °С, наблюдаются в различной степени выраженные симптомы интоксикации.

На слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ появляется воспалительный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид пузырька или геморраги­ческого пятна, переходящего в язву, на коже лица — в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета. Нередко процесс начинается с гнилостно-некроти­ческого гингивита. От первичного участка коматоз­ного поражения идет распространение процесса на соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образу­ется обширный участок плотной болезненной ин­фильтрации тканей, без гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре его кожа перфорируется и происходит расплавление тканей, образуя дефект. Часто процесс начинается с углов рта (рис. 10.12). В полости рта этот процесс распро­страняется на десны и зубы (становятся подвижны­ми). Затем переходит на дно полости рта и язык, верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области рта на подбородочную, щеч­ную, подглазничную области, а затем — в подниж-нечелюстной и подподбородочный треугольники. С кожи он идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит гнилостный, зловонный запах, и из глубины выделяется мутная жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны.

Номотозные некротические поражения полости рта и лица могут сопутствовать тяжелым формам сердечно-сосудистой недостаточности при рез­ком снижении иммунитета (рис. 10.13).

240

Локализация и обширность коматозных пора­жений определяют последующую рубцовую де­формацию и соответственно характер дефекта, эс­тетические и функциональные нарушения, возни­кающие после перенесенного заболевания.

Нома лица может осложняться развитием пнев­монии, а при аспирации некротических масс — гангреной легкого. Прогрессирующее течение номы может вести к развитию сепсиса.

Диагностика. Заболевание устанавливают на основании яркой клинической картины, микро­биологических данных, морфологических иссле­дований, показателей иммунитета.

Ному и другие некротические процессы диф­ференцируют от гнилостно-некротических флег­мон, гнойного, гнилостно-некротического паро­тита, некротических поражений при острых лейкозах, распада злокачественной опухоли. Флегмона развивается от апикальных зубных очагов и локализуется в центре клетчаточных пространств; паротит •— из тканей железы, не­кроз тканей при этом ограниченный. В диффе­ренциальной диагностике номы и лейкоза, опу­холи решающую роль играют морфологические исследования.

Лечение должно быть направлено на активиза­цию защитных реакций организма, дезинтоксика­цию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные ме­роприятия. Капельно внутривенно вводят лекар­ственные препараты (антибиотики, десенсибили­зирующие, дезинтоксикационные, сердечно-сосу­дистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь или ее заменители (см. главу 7).

Местно показаны орошение, промывание уча­стков язв и некроза, обкалывание тканей в окруж­ности поражения 3,6—5,4 мл раствора анестети­ков с изотоническим раствором хлорида натрия в количестве от 25 до 100 мл с антибиотиками, фер­ментами, повязки с антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, финлепсином, хлоргекседином, сорбентами и др.

Прогноз при прогрессирующем течении номы, других некротических поражениях для жизни больного серьезный.

При гнойно-некротических процессах челюст-но-лицевой области на фоне сердечно-легочной недостаточности прогноз зависит от компенсиро-ванности основного заболевания. При образова­нии ограниченных очагов некроза прогноз благо­приятный, но остаются дефекты и деформации (эстетические и функциональные нарушения). При образовании рубцов необходимо их устране­ние.

Профилактика. Ослабленным пациентам следу­ет проводить общеукрепляющие лечебные меро­приятия. Пациентам с расстройствами кровообра­щения, острыми инфекционными заболеваниями, у которых чаще возникают нома, некротические