Глава 9

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазу­хи (гайморит) — это заболевание выстилающей ее слизистой оболочки. Источниками инфекции могут быть одонтогенные воспалительные оча­ги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется одонтогенным.

Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазу­хи вызывается обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящейся в дру­гих одонтогенных очагах.

верхнечелюстной

Рис. 9.1. Взаимоотношение дна пазухи и зубов верхней челюсти.

Патогенез. Источником инфекции чаще явля­ются острый или обострившийся хронический пе­риодонтит верхних первого, второго больших ко­ренных, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретениро-ванных зубов: клыка, первого, второго малых ко­ренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюст­ной пазухи может быть связано с удалением зу­бов, особенно травматичным. В таких случаях по­вреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюст­ной пазухи, в нее проталкиваются корень или гра­нуляционные околоверхушечные разрастания при

кюретаже. При близком расположении верхнече­люстной пазухи к корням малых и больших ко­ренных зубов при лечении возможны проталкива­ние через верхушку корня зуба гангренозного рас­пада, попадание пломбировочного материала, что также становится причиной ее воспаления.

Анатомически различают три типа верхнечелюст­ных пазух — пневматический, склеротический и комбинированный. При пневматическом типе раз­меры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосред­ственный контакт с выстилающей ее слизистой обо­лочкой (рис. 9.1). Наибольший объем верхнечелюст­ной пазухи — 18,6 см³. Пазуха склеротического типа имеет малый объем (до 2,8 см³). Средний объем па­зухи комбинированного типа — 12,1 см³. Стенки и дно представляют собой кортикальное вещество ко­сти и имеют толщину 1 см и более. Значительное различие объема верхнечелюстных пазух зависит от строения лицевого черепа (долихоцефалы, мезоце­фалы, брахицефалы).

Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированной пазухе с широким дном и альвеолярными бухтами, приближающимися не­посредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40 лет появляются признаки инволюции пазухи и ос-теопороза, которые с годами нарастают. При на­личии одонтогенных деструктивных очагов (клык, премоляры и моляры верхней челюсти) нижняя стенка верхнечелюстной пазухи полностью разру­шается, в остальных случаях — резко истончена.

Эти особенности, как и близкое расположение корней зубов ко дну пазухи, предопределяют одонтогенное инфицирование ее и перфорацию дна при удалении зуба. Большое значение в пато­генезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет также инфекционная сенсибилизация организма, связанная с одонтогенными патологическими процессами и инфекционными заболеваниями ЛОР-органов.

Патологическая анатомия. Одонтогенное вос­паление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хрони­ческая форма воспаления иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения сли­зистой оболочки при воспалении верхнечелюст­ной пазухи разнообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюст­ной пазухе во многом зависят от патогенеза вос­паления. При прободении дна пазухи, проникно­вении инфекции от периапикальных очагов, по-

215

падании инородных тел наблюдаются изменения в ограниченном участке слизистой оболочки. При развитии заболевания вследствие острого остео­миелита, нагноения радикулярной кисты в про­цесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

При остром гайморите отмечают отек, гипере­мию слизистой оболочки пазухи, которая утолща­ется, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая отверстие в полость носа. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспа­ление, а далее эпителиальный покров местами пронизывается лимфоцитами и полинуклеарами, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отде­льных участках подслизистого слоя образуются щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется секрет, за­полняющий полость. Катаральное воспаление че­рез 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалите­льные изменения в слизистой оболочке более вы­ражены (увеличиваются ее гиперемия, отек). Ин­фильтрация слизистой оболочки интенсивная — за счет круглоклеточных элементов с преоблада­нием полиморфно-ядерных лейкоцитов, образу­ются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и кост­ной ткани.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. При ограниченной неполипозной форме хронического воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпите­лиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой фукси-нофильной волокнистой ткани, где изредка отме­чаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюда­ется значительное утолщение слизистой оболоч­ки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпите­лиальный слой утолщен, на его поверхности вид­но значительное число глубоких крипт с выделе­нием слизи. Отмечаются отдельные участки деск-вамации эпителия, образование эрозий, язв и не­кроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок пазухи видны различной величины выбухания, представляющие собой по-липозно-грануляционные разрастания, в одних случаях на ограниченном участке верхнечелюст­ной пазухи (ограниченная полипозная форма), в других — на всех ее стенках (диффузная полипоз­ная форма). Просвет полости заполнен слизи-сто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестоа-томными массами.

Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами,

216

лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды расширены, во многих участках стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается склероз сосудистых мембран.

В кости стенок пазухи при хроническом про­цессе отмечаются новообразование кости и пере­стройка ее. При одонтогенном синусите верхнече­люстной пазухи происходит превращение мерца­тельного эпителия в области полипозных разрас­таний в многоядерный плоский эпителий.

Клиническая картина. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в подглазничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боли усилива­ются, иррадиируют в лобную, височную, затылоч­ную области, зубы верхней челюсти. Нередко на­блюдаются боли в области больших и малых ко­ренных зубов, чувствительность их при накусыва­нии. Болевые ощущения могут меняться в зависи­мости от количества накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из поло­сти носа серозных или серозно-гнойных выделе­ний боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоня­ния — от понижения до полной его потери.

Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются повышение температуры до 37,5—38 °С, симптомы интоксикации разной степе­ни выраженности: слабость, озноб, плохой сон и др.

При внешнем осмотре обнаруживают припух­лость (отек) в щечной и подглазничной областях, у некоторых больных изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела вер­хней челюсти, скуловой кости болезненны. Регио­нарные лимфатические узлы на стороне пораже­ния увеличены, болезненны. В преддверии поло­сти рта отмечаются покраснение, отечность сли­зистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и больших коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны — отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз и впе­ред. При значительной отечности слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен и даже при риноскопии отделяе­мого может не быть. Смазывание среднего носо­вого хода и средней носовой раковины 1 % рас­твором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора ад­реналина позволяет получить отделяемое из пазу­хи, а при имеющемся оттоке усилить его.

Хронический гайморит часто развивается в резуль­тате предшествующего острого процесса в верхнече­люстной пазухе. Больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в заты­лочной области. У некоторых больных хроническое

т.

т

Рис. 9.2. Рентгенограмма околоносовых пазух. Диффузное затемнение правой верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.

г

круглыми х участках блюдается

:ком про-ги и пере-верхнече-ие мерца->к разрас-й.

Лспалении ;я на боли и во всей )женность усилива-, затылоч-редко на-налых ко-накусыва-в зависи-экссудата 1 из поло-х выделе-алобы на слабость, не обоня-;ри.

диено, но етуры до юй степе-I сон и др. г припух-областях, ¹ не быть. тела вер­ил. Регио-; пораже-)ии поло-ость сли-(малых и !ти носа с Иперемия 1ней или носового из и впе­ртой обо-,оя может отделяе-его носо-1 % рас­твора ад-| из пазу-

в резуль-верхнече-ную боль, ны носа, ги в заты-жическое

воспаление протекает бессимп­томно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.

Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссу­дата появляются боль, чувство распирания, выделения с гни­лостным запахом из одной по­ловины носа. Общее состоя­ние удовлетворительное. По­вышения температуры тела не наблюдается, но оно может возникать при обострении процесса. У отдельных боль­ных хроническое воспаление иногда сопровождается вечер­ним подъемом температуры тела до 37,2—37,5 °С. Больные отмечают снижение трудоспо­собности, быструю утомляе­мость, слабость, вялость.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. Риноскопия показывает, что цвет слизистой оболочки полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и сред­ней носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу видны густое слизи-сто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а также иногда определяются выбухающие полипоз-ные разрастания.

Перфорация верхнечелюстной пазухи при уда­лении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При интактной пазухе, правильном закрытии перфора­ции и адекватной послеоперационной терапии со­общение может закрыться в течение 7—14 дней за счет формирования кровяного сгустка. Неправи­льная тактика врача при обнаружении перфора­ции во время удаления зуба или неустановление перфорации может привести к развитию острого перфоративного гайморита. Нередко спустя не­сколько дней после удаления зуба пациенты обра­щаются с жалобами на кровянистые выделения из лунки, попадание жидкости из полости рта в по­лость носа и воздуха из полости носа в рот. При перфорации верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба больные иногда жалуются на изме­нение тембра голоса.

У многих больных с перфорацией верхнечелю­стной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выяв­ляются хронический деструктивный процесс у корней удаленного зуба, разрушение его коронки или корней.

Острый одонтогенный перфоративный гаймо­рит отличается своеобразием клинического те-

чения вследствие оттока экссудата из пазухи. Среди поражений преобладают первично-хро­нические, протекающие латентно. В одних слу­чаях отмечаются ощущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха и выде­ления из альвеолы зуба, в других случаях одон­тогенный перфоративный гайморит развивается бессимптомно. После перфоративного гаймори­та, связанного с удалением зуба, нередко трав­матичного, остается дефект альвеолярного отро­стка.

Диагностика. Основой диагностики острого си­нусита являются клиническая картина заболева­ния, данные обследования и результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентге­новские снимки зубов позволяют уточнить источ­ник одонтогенной инфекции.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи диагностируют на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов. Однако в свя­зи с бедностью клинической симптоматики веду­щими часто являются рентгенологические дан­ные. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух видно затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 9.2). После диагностической пункции и ис­следования пунктата большое значение имеет вве­дение рентгеноконтрастной массы, позволяющее установить характер заболевания, его локализа­цию и протяженность. Производят также внутри-ротовые снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.

217

Хронический одонтогенный перфоративный гайморит может не сопровождаться гомогенным затемнением пазухи, а изменения отмечаются только в окружности ороантрального отверстия.

Диагностику хронических форм гайморита об­легчают эндохирургические методы исследования через естественные отверстия в среднем носовом ходу.

Дифференциальная диагностика. Острый гаймо­рит следует дифференцировать от острого пульпи­та, периодонтита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен дифференциальный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боль приступообразная, ограничена зоной иннервации одной из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки болезненности, на­рушения чувствительности кожи лица или слизи­стой оболочки полости рта соответственно «кур­ковым зонам».

Хронический синусит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.

При околокорневой кисте верхней челюсти происходят деформация стенок пазухи, их истон­чение и нередко резорбция. При пальпации опре­деляются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диа­гнозу рентгенография и пункция.

Злокачественная опухоль верхней челюсти мо­жет исходить из слизистой оболочки верхнечелю­стной пазухи. Сходными симптомами злокачест­венной опухоли и синусита верхнечелюстной па­зухи являются боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боль постоянная, выде­ления из носа кровянистые, зловонные. При ис­следовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа.

На рентгенограмме, помимо нарушения про­зрачности пазухи, отмечается резорбция ее сте­нок. Установлению правильного диагноза позво­ляет цитологическое или патогистологическое ис­следование.

В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазу­хи, от которых надо дифференцировать одонто­генный синусит. Для этого необходимо более де­тально уточнить анамнестические данные и выяс­нить наличие аллергических реакций (отек Квин­ке, крапивница, экзема и др.).

Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи заключается в ликвидации периапикального воспалительного очага, явившегося причиной забо­левания верхнечелюстной пазухи. Производят пунк­цию с промыванием и введением в пазуху антибио­тиков, ферментов, производных хлоргексидина. Промывают ее также через зубную альвеолу. В по­лость носа следует закапывать сосудосуживающие

218

средства для анемизации слизистой оболочки и со­здания оттока из пазухи через естественное отвер­стие в носу. Назначают физиотерапевтические про­цедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излуче­ние гелий-неонового, инфракрасного лазера.

Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2— 3 раза в день, десенсибилизирующие средства — димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г, диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимо­сти от функционального состояния организма и особенностей клинического течения заболевания показаны курс лечения антибиотиками, сульфа­ниламидами, общеукрепляющая и стимулирую­щая терапия. Рано начатое и правильно проведен­ное лечение, как правило, дает хорошие результа­ты — наступает полное выздоровление.

При хроническом синусите небольшой давно­сти и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, про­водят пункции пазухи с промыванием ее и введе­нием лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованных при остром процессе. После такого консервативного лечения может наступить выздоровление.

При хроническом перфоративном гайморите, при котором полипы располагаются на ограни­ченном участке дна пазухи, показана щадящая гайморотомия: иссекают свищ, откидывают сли-зисто-надкостничный лоскут, расширяют перфо­рацию дна, удаляют полипы и рану зашивают на­глухо. Желательно закрыть костный дефект дна пазухи биоматериалом, восстановив также дефект альвеолярного отростка.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи может потребовать радикальной операции — по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и формируют широкое соустье ее с нижним носо­вым ходом. Операцию проводят под проводнико­вым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболи­ванием 1—2 % растворами лидокаина или других анестетиков и аппликационной анестезией в об­ласти нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндот-рахеальным наркозом. Выполняют разрез по верх­нему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, тре­панов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная слизистая оболочка, ее не удаляют.

Рис. 9.3. Пластическое закрытие отверстия дна верх­нечелюстной пазухи.

а — лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; б — лоскутом с неба; в — путем перемещения слизистой оболочки и надкостницы гребня альвеолярного отростка; г — лоскутом со слизистой оболочки щеки; д — пластинкой деминерализированной кости: 1 — верхнече­люстная пазуха; 2 — пластинка деминерализированной ко­сти; 3 — линия узловых швов.

В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в об­ласти нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5x1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполня­ют тампоном, смоченным йодоформной жидко­стью, конец которого через соустье выводят в по­лость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии пер­форационного отверстия разрез проводят через слизистую оболочку наружной стенки зубной аль­веолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюст­ной пазухи.

При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отвер­стия, учитывая при этом ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, ее протяженность (в области одного — двух зубов), наличие рубцо-вых изменений слизистой оболочки. Пластиче­ское закрытие перфорационного отверстия произ­водят путем выкраивания трапециевидного лоску­та со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут

на место дефекта, обращают внимание на возмож­ность его натяжения. В таких случаях его удлиня­ют горизонтальным рассечением надкостницы у основания лоскута. При перфорационном отвер­стии на участке альвеолярного отростка, не имею­щего ряда зубов, следует широко выкраивать и от-сепаровывать слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в области твердого неба (рис. 9.3, а).

Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно закрывать языкообразным ло­скутом, выкроенным из слизистой оболочки твер-

219

дого неба. Ширина лоскута должна соответство­вать расстоянию между зубами, длина — трем ве­личинам ширины. Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и фиксируют уз­ловыми кетгутовыми швами (рис. 9.3, б). Рану за­крывают йодоформной марлей и надевают заранее изготовленную защитную пластинку.

При значительных размерах перфорационно­го отверстия, рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности дефект закрывают выкраиванием языкообразного слизисто-надко-стничного лоскута со стороны преддверия рта — от альвеолярного отростка к своду; лоскут пере­мещают на область дефекта и фиксируют кетгу­товыми швами (рис. 9.3, в). Закрывать дефект можно также перемещением слизистой оболоч­ки и надкостницы с соседнего участка альвео­лярного гребня (рис. 9.3, г). Закрытие дефекта можно проводить костеобразующими материа­лами, в том числе пластинками деминерализо­ванной кости (рис. 9.4, д).

На следующий день после радикальной опера­ции на верхнечелюстной пазухе из нее удаляют йодоформный тампон через носовой ход. Прово­дят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке на 9—10-й день. Защитную пластинку следует но­сить 14—16 дней, а иногда до 3 нед.

В послеоперационном периоде верхнечелюст­ную пазуху промывают (от 1 до 3—4 раз), начиная с 5—6-го дня, а при ушивании и пластике перфо­рационного отверстия — не ранее чем через 9— 10 дней после операции.

При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеопера­ционном периоде может наблюдаться паресте­зия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции (от нескольких не­дель до 1—2 мес). У отдельных больных эти яв-

ления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верх­них альвеолярных нервов. Иногда воспалитель­ный процесс рецидивирует, что связано с недо­статочным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или рубцовым за­крытием его. Это требует повторной операции на верхнечелюстной пазухе.

Осложнения. Острое воспаление верхнечелюст­ной пазухи может осложняться развитием пери­остита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы твердой мозговой оболочки.

Прогноз острого синусита верхнечелюстной па­зухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазницы, фле­бит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, могут стать причиной смерте­льных исходов. Острый, хронический гайморит может обусловить переход воспалительных явле­ний в другие придаточные пазухи носа. Хрониче­ский синусит вызывает нарушения иммунологи­ческой реактивности и ведет к развитию инфек­ционного синдрома и иммунной недостаточности.

При хирургическом лечении хронического си­нусита прогноз благоприятный.

Профилактика одонтогенного воспаления верх­нечелюстной пазухи состоит в санации полости рта — лечении кариеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкост-ничных очагов). Следует удалять на верхней челю­сти ретенированные зубы, являющиеся источни­ком воспаления. При удалении малых и больших коренных зубов верхней челюсти следует обра­щать внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи, исключить травма-тичность вмешательства при удалении зубов.