7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи

Среди острых одонтогенных воспалительных за­болеваний большую группу представляют гной­ные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с об­разованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфас-циальной клетчатки — флегмона.

Этиология. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой пре­обладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кок­ков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигат-ные и факультативные анаэробы. Существует пря­мая зависимость увеличения числа микробов, ви­рулентных их свойств и соответственно увеличе­ния концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфек-ционно-воспалительного процесса. Отмечено так­же ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.

Патогенез. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апи­кальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонти­те, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радику-лярной кисте, при инфицировании лунки уда­ленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей го­ловы и шеи иногда сопутствуют острому и хро­ническому одонтогенному остеомиелиту и раз­виваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза.

Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что свя­зано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в

развитии абсцессов и флегмон, а именно наиболь­шее число заболеваний в летне-осенний период.

Развитие и течение острых гнойных воспалите­льных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, об­щих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных орга­нов и систем организма, а также анатомо-топо-графических особенностей тканей. Они определя­ют характер воспалительной реакции — нормер-гический, гиперергический и гипергический.

При небольшом токсическом воздействии мик­робов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развива­ется абсцесс или флегмона в одном или двух клет-чаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические осо­бенности областей свода черепа, лица и шеи и со­седство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образования­ми, прилежащими к верхней или нижней челю­сти. Общие и местные симптомы абсцесса и флег­моны отражают нормергическую воспалительную реакцию.

Усугубление повреждающих факторов (увеличе­ние их числа, вирулентности, токсигенности и со­ответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных меха­низмов защиты, в том числе иммунитета (дисба­ланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое вос­паление. От многих факторов реактивности орга­низма и высокой степени сенсибилизации, лока­лизации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит харак­тер защитно-приспособительных реакций орга­низма: компенсированный, субкомпенсирован-ный или декомпенсированный.

У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями забо­левания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных суб­станций на фоне сформировавшихся к ним спе­цифических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, нема­ловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специ­фических, в том числе развитие повышенной чув­ствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характери­зуется течение абсцессов и флегмон с гипергиче­ской воспалительной реакцией у людей пожилого возрастал Нерациональное применение антибио­тиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмо-

нах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

Патологическая анатомия. При развитии гной­ного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соедини­тельной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникно­вение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалите­льную реакцию тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануля­ционного вала.

Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной ли­тературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи.

При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экс­судация в клетчатке и далее отграничение гнойно­го воспаления в виде полости, стенки которой об­разованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначите­льно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу.

При флегмонах стадии отека, серозного и гной­ного воспаления сменяются в разной степени вы­раженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тка­нях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четко­го отграничения воспалительного очага нет. В по­раженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилост­но-некротических флегмонах преобладают про­цессы альтерации, характеризующиеся значитель­ным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого оте­ка тканей развиваются участки плотной инфиль­трации с очагами кровоизлияний, в центре кото­рых образуются сливные участки некроза клетчат­ки, фасциальных прослоек мышц и самих мышеч­ных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани про­исходит ограничение воспалительного очага. По-

167

степенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восста­навливается нормальное кровоснабжение. Разви­вается соединительная ткань, замещающая погиб­шие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тка­невой реакции, а также снижение иммунитета мо­гут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.

личества лейкоцитов (10— 12 • 10⁹/л). СОЭ увели­чена от 10 до 40 мм/ч.

Флегмоны двух областей и более с тенденцией > к распространению имеют признаки гиперергиче-ского воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной кар­тины гнойного воспалительного процесса, показа­телей лабораторных исследований необходимо следующие фазы _ряг.прпстрянр.ттых