7.7.2. Хронический периодонтит

Хронический периодонтит (верхушечный) — хро­ническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обо­стрившимся хроническим периодонтитом.

Морфологическая и клиническая картина хро­нических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный ,и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозно-го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-донтическим лечением.

Гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолще­ние и гиперемию корневой оболочки. Поверх­ность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануля­ций.

Микроскопическое исследование тканей около­верхушечной области свидетельствует о разраста­нии грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распро­страняющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага со­провождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновре­менно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообра­зование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулиру­ющий очаг в периодонте постепенно распростра­няется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некото­рых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Х)тгок_гноя и прорастание грануляций способствуют возникно­вению свищевого^ хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие тка-

133

Рис. 7.2. Кожные свищи на лице при гранулирую­щих периодонтитах.

а — в подглазничной области; б — в нижнем отделе щеки.

ни, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.

Клиническая картина. Гранулирующий перио­донтит является наиболее активной формой хро­нического периодонтита и дает весьма многооб­разную клиническую картину.

Жалобы при гранулирующем периодонтите раз­личны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.

При гранулирующем периодонтите часто быва­ют обострения различной интенсивности. Актив­ность воспалительного процесса проявляется пе-

134

риодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеоляр­ный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавлива­нии пинцетом или зондом на десну остается отпе­чаток инструмента.

При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболоч­ке возникает свищевой ход, который располагает­ся чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очеред­ном обострении на месте бывшего свища появля­ются припухание и гиперемия слизистой оболоч­ки, образуется небольшое скопление гноя, изли­вающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.

При прорастании хронического гранулирующе­го очага из периодонта под надкостницу и в мяг­кие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.

II Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-|| надкостничную, подслизистую и подкожную.

Клиническое течение процесса при гранули­рующем периодонтите, осложненном одонто­генной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.

При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округ­лой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспали­тельные явления, которые нарастают при обостре­нии воспалительного процесса.

Подслизистая гранулема определяется как огра­ниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обрат­ному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая кар­тина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.

Рис. 7.3. Рентгенологическая картина хронических перио­донтитов (схема)

а — гранулирующего, б — грану-лематозного, в — фиброзного

Для поокожнои гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедините­льный тяж. Подкожная гранулема может нагнаи­ваться, создавая картину обострения В таких слу­чаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истон­ченный участок кожи Через образовавшийся сви­щевой ход содержимое изливается наружу.

Локализация таких свищей довольно характер­на для процессов, исходящих от определенных зу­бов (рис 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом грану­лирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челю­сти — нижних больших коренных зубов, в скуло­вой области — первого верхнего большого корен­ного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.

Выделения из таких свищевых ходов незначите­льны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищево­го хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. По­степенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втяги­вается и оказывается в воронкообразном углубле­нии кожи

Не всегда легко установить связь патологиче­ского процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже Затруднения встреча­ются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наруж­ной поверхности альвеолярного отростка или че­люсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или

иного зуба. Это помогает установить «причин­ный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвер­дить клиническое предположение.

Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентге­нограмме при гранулирующем периодонтите об­наруживаются типичные изменения — очаг разре­жения костной ткани в области верхушки корня Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а так­же цемента и дентина корня. Поверхности их ста­новятся неровными. Эту неровность выявляют бо­лее отчетливо со стороны костной ткани, в кото­рую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнару­живают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда име­ет незначительный размер. У больных с марги­нальным гранулирующим периодонтитом анало­гичные изменения выявляют в краевом периодон­те, где происходит резорбция кости как по гори­зонтали, так и по вертикали.

Дифференциальная диагностика. Гранулирую­щий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиели­та челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкост-ничной гранулемой и околокорневой кисте име­ется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда от­сутствует кость в области выбухания и на рентге­нограмме имеется очаг резорбции кости значите­льных размеров с четкими ровными контурами

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограни­ченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-

135

томами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интак-тные зубы становятся подвижными.

Свищи на лице и шее при гранулирующем пе­риодонтите могут напоминать бранхиогенные об­разования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фис-тулография бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом грану­лирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе хвищи рас­полагаются в центре разлитых или отдельных мел­ких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномико­зе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические ис­следования позволяют установить правильный диагноз.

Гранулематозный периодонтит (гранулема) — форма околоверхушечного хронического воспа­лительного процесса часто развивается из грану­лирующего периодонтита и протекает менее ак­тивно.

Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии гра­нуляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.

В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания це­мента, иногда и дентина. На участках корня, со­прикасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы разли­чают: 1) простую гранулему, состоящую из эле­ментов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.

Клиническая картина. Течение гранулематозно­го периодонтита бывает различным. Нередко гра­нулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявля­ют жалоб. Лишь случайно при рентгенологиче­ском исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг.

Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко распола­гаются не у самой верхушки корня зуба, а неско-

136

лько сбоку. При этом на поверхности альвеоляр­ного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки ко­стной ткани и явлений оссифицирующего пери­остита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.

У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострения­ми воспалительного процесса и соответствующи­ми изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лей­коцитов, абсцедирование). При обострении хро­нического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают ре­активные воспалительные и дистрофические про­цессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавли­вании на зуб, а в других — явления острого пери­одонтита. В дальнейшем по мере стихания воспа­ления в окружности увеличившегося околоверху­шечного воспалительного очага вновь образуется капсула.

Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четки­ми ровными границами. При правильно прове­денном консервативном лечении на месте грану­лематозного очага выявляют изменения, характер­ные для фиброзного периодонтита, или образова­ние участка склерозированной костной ткани (см. рис. 7.3,6).

Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифферен­цировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярно­го отростка. На рентгенограмме при гранулема­тозном периодонтите обнаруживают участок ре­зорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечеб­ных мероприятий, иногда и самопроизвольно мо­жет произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстанов­ление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограни­ченный воспалительный очаг вследствие разраста­ния фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и са­мостоятельно, т.е. без предшествующего гранули­рующего или гранулематозного периодонтита. Не­редко причиной фиброзного периодонтита явля­ются окклюзионные перегрузки зуба.

веоляр-рхушки

4КИ КО-

) пери-ненное

ческой ческих гозном виден четки-прове-грану-»актер->азова-ш (см.

I

Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализа­ции патологического процесса, как правило, блед­но-розовой окраски. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других — процесс бы­вает диффузным и распространяется на весь пери-одонт. Очень часто фиброзный периодонтит со­провождается избыточным образованием цемен­та — гиперцементозом.

При микроскопическом исследовании обнару­живаются бедные клетками пучки грубоволокни-стой соединительной ткани, между которыми из­редка располагаются очажки круглоклеточной ин­фильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно выявить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избы­точного цемента наслаиваются почти по всей по­верхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-измененному периодонту.

Клиническая картина. При фиброзном перио­донтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии и& ощущают боли в зубе. При обследовании полости рта можно обна­ружить зуб с некротизированной пульпой.

Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезнен­ными.

Диагностика основывается на данных рентге­нографии. На рентгенограмме выявляют расшире­ние линии периодонта, главным образом у вер­хушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-ментоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодон­та, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в). Дифференциальный диагноз проводят по рентге­нологической картине.