16.2. Пластика местными тканями

Пластика местными тканями — заем тканей во­круг дефекта. Это один из самых древних и эф­фективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:

• используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;

• ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

• в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован­ ных тканей и объемное восполнение утрачен­ ных тканей;

• быстрота лечения (возможен один этап опера­ ции).

Следует отметить, что, несмотря на существова­ние разнообразных оперативных методов, на про­тяжении длительного исторического периода об­щих правил пластической хирургии не существо­вало и применение каждого из этих методов зави­село от конкретных условий.

Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хи­рургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизиро­вал все ее методы, представив их в виде схем, состо­ящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать трудней­шие задачи, учитывая особенности каждого случая.

Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планиро­вания операций (рис. 16.2).

Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо до­стижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разде­лить на три вида:

А иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); А рассечение и раздвигание тканей (вшивание

стебля или свободная пересадка кожи); А встречный обмен тканей (в том числе пластика

лоскутами различной формы и на питающей

ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят сле­дующие процессы: растяжение, сокращение и пере­мещение. Они наблюдаются при любом виде плас­тики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокра­щение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным об­меном тканей, так как этот метод включает все эле­менты местно-пластической операции.

Основным видом встречного обмена тканей явля­ется обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны сов­падает. Применение встречного обмена тканей дру­гой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, уши­вая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы со­кращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластиче­ских волокон. Поэтому перед операцией необхо­димо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планиро­вать пластические операции необходимо на осно­ве перемещения как бы условно жестких поверх­ностей, не поддающихся сокращению и растяже­нию, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоску­тами необходимо провести 3 разреза: один сре­динный и два боковых в виде геометрической фи­гуры. При этом для правильного физиологическо­го натяжения тканей необходимо, чтобы все раз­резы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдель­ные точки фигуры в перпендикулярном положе­нии относительно направления срединной линии (рис. 16.3).

При встречном перемещении треугольных лос­кутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

а в связи с тем что меняется расположение диаго­налей (на место короткой диагонали перемеща­ется длинная), а срединный разрез всегда соот­ветствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наи­большего укорочения тканей, так как при разре­зе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;

а при закрывании и раскрывании углов образуют­ся «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: боль­шая величина угла определяет наибольшую вы­раженность конусовидного образования («стоя­щие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тка­ней.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам сре­динного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины больше­го угла, а убыль ширины значительнее у основа­ния меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициен­тов продольного удлинения фигуры, т.е. отноше­ния длинной диагонали к короткой при опреде­ленной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах не­симметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).

\П/ Г1

Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лос­кутов (схема).

а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур.

При пластике встречными треугольными лоску­тами необходимо учитывать следующее:

• существование трех групп фигур: а) малоэффек­ тивных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­ ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

• небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по­ глощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не погло­ щаются;

• необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи­ гур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя­ ми невозможна;

• предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин­ ного разреза и находятся в соотношении 3:1;

• если у симметричных фигур продольное устра­ нение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины бо­ льшего угла, а убыль ширины — у основания ме­ ньшего угла. В связи с этим необходимо прави­ льное расположение фигур;

• величина прироста продольного удлинения за­ висит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:

455

А когда нужен большой прирост, а нет возможно­сти сделать длинный срединный разрез из-за не­большой боковой подвижности тканей. Поэто­му образуют две фигуры, у которых два средин­ных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продоль­ные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

а если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочета­ют так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

• удлинение поверхности кожи в определенном направлении;

• укорочение в определенном направлении;

• конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

• устранение конусовидных выпячиваний;

• замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях произ­водят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треуголь­ных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отро­стка. После мобилизации лоскутов их взаимно пе­ремещают и фиксируют швами.

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят уши­вание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертика­льного рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Ев­докимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики мест­ными тканями применяют и при других операци­ях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболоч­ки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозна­ченному красителем краю избытка слизистой

456

оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После не­которой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Та­кую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных гу­бах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечени­ем ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашива­ние раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сши­вание слизистой оболочки и кожи швами из син­тетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встреч­ных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с по­следующей фиксацией швами.