15.7. Опухоли мягких тканей

По данным МГКО ВОЗ, «мягкими тканями обо­значаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специ­фические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани перифери­ческой и автономной нервной системы». Новооб­разования мягких тканей — это мезенхимальные органонеспецифические опухоли. Развиваются из мягких тканей лица и органов полости рта, иден­тичны опухолям других областей и имеют свои особенности, обусловленные только локализа­цией. Среди них большинство являются доброка­чественными опухолями, злокачественные встре­чаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистоге­незу различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей, кровеносных сосудов и пери­ферических нервов. Кроме того, среди новообра­зований мягких тканей рассматривают другие опухоли: параганглионарных структур (хемодекто-ма), опухоли спорного и неясного гистогенеза (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и др.), которые не встречаются или редко бывают в челюстно-лицевой области и здесь не приводятся.

15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани

Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доб­рокачественные — различные виды фибром и зло­качественные — фибросаркому. К опухолеподоб-ным поражениям относят фиброматозы и эпулис.

Фиброма (пЪгота). Это опухоль из зрелой фиб­розной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Ло­кализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и тракту­ется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие трав­мы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округ­лой формы опухоли на широком основании, покры­той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо­лезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 15.34), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.

425

Рис. 15.34. Фиброма слизистой оболочки щеки.

Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол­лагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластопо-добных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулиро­ванной. Клинически представляет собой ограничен­ную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локали­зуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица.

Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение начинают с запрета пользоваться старым зубным съемным протезом. Показаны аппликации йоди­стой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрас­тания иссекают. Фибромы удаляют в пределах не­пораженных тканей. Необходимо выявить нару­шение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиб-роматоз десен в виде диффузного разрастания их и десневых сосочков. Встречается сравнительно ред­ко, наблюдается улиц молодого и среднего возраста.

Клинически определяется валикообразное уве­личение десны, покрывающей частично или пол­ностью коронки зубов. Преимущественно наблю­дается поражение вестибулярной поверхности десны, однако возможны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний иногда дольча­тая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизи­стой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 15.35). Пальпаторно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, безболезнен­ный. Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно образуются карма­ны, где скапливается пища, откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глу­бокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгенограмме при длительно существующем

426

фиброматозе десен нередко определяется расса­сывание межзубных перегородок и гребня альвео­лярного отростка. Локализованное поражение со­ответственно бугру верхней челюсти с обеих сто­рон, выраженное больше с небной стороны, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином «симметричные фибромы». Такой же фиброматоз, но реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеоляр­ного отростка нижней челюсти.

Микроскопически фиброматоз десен представ­ляет собой разрастание плотной волокнистой сое­динительной ткани, бедной сосудами.

Лечение. Производят поэтапное иссечение па­тологической ткани до кости, включая надкостни­цу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обна­женную поверхность прикрывают йодоформной марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция.

Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение последних 25 лет привело к изменению отноше­ния к ним. Объединение их только по анато-мо-топографической локализации в области аль­веолярного отростка челюстей не отвечает совре­менным взглядам онкологии. Среди этих образо­ваний встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные поражения (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отражают раз­личные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и дру­гими факторами с выраженной продуктивной тка­невой реакцией. В значительной степени морфо­логическая структура их также характеризует им­мунологическую перестройку в очаге воспаления (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Ги-гантоклеточным эпулисом ранее обозначали огра­ниченные образования на десне синюшно-багро­вого цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка.

По данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различ­ная сущность обоих поражений, что привело к их разделению.

Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантокле-точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мягких тканей. Образование, исход­ной зоной роста которого является кость, имену­ют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподоб-ных поражений.

Эпулис часто встречается в практике стомато­лога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого

возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отме­чается. Клинические проявления фибро- и ангио-матозного эпулисов довольно характерны.

Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправи­льной формы, с четкими границами на довольно широком основании (рис. 15.36). Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный проме­жуток в виде седла на внутриротовую поверх­ность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металличе­скую коронку или пломбу, либо кариозную по­лость, либо кламмер протеза и др. Они являются травмирующим фактором и этиологическим мо­ментом в возникновении хронического продук­тивного воспалительного процесса с образовани­ем грануляций, которые по мере созревания пре­вращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают сущность морфо­логической картины фиброматозного эпулиса.

Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного об­разования на десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой конси­стенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 15.37). Микроскопиче­ски при ангиоматозном эпулисе на фоне созрева­ющей фиброзной ткани определяется большое ко­личество кровеносных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенно­сти: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистен­цию, отмечается ее кровоточивость. Гистологиче­ски поражение характеризуется большим количе­ством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемо-сидерина. После иссечения нередко возникает ре­цидив.

Гранулема беременных (эпулис беременных) на­блюдается у некоторых женщин в период бере­менности, отличается быстрым ростом и кровото­чивостью. При больших гранулемах возможны за­труднение жевания, некроз. После родов грануле­ма уменьшается, иногда исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпули­сах, исходящих из тканей десны, не выявляет ко­стных изменений

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпу­лисов не всегда требует оперативного вмешатель­ства.

Первым и основным является ликвидация трав­мирующих факторов в виде снятия мостовидного

Рис. 15.35. Фиброматоз.

а — десец, б — бугров верхней челюсти

протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса.

После проведенных мероприятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера образования на десне, а в некоторых случаях его исчезновение. Если не наблюдается полной рег­рессии эпулиса (это встречается чаще при боль­ших гранулемах, локализующихся в области не­скольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружаю­щей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного раз­вития может продолжаться несколько месяцев.

427

Рис. 15.36. Фибро-матозный эпулис в области 432 I

Рис. 15.37. Ангиоматозныи эпулис в области 43 I

Рис. 15.38. Липома щеки. 428

В случае необходимости протезирования возмож­но удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной грануле­ме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей Ска­льпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2— 3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патоло­гическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточа­щие участки мягких тканей коагулируют электро-или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и перифериче­ской гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются со­хранить, однако при обнажении корня зуба более чем на у_г - % и подвижности III степени приходится удалять Гранулема в период беременности, как пра­вило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссече­ние.