15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи

Очень важно своевременное выявление онкологи­ческого заболевания, так как это влияет на про­гноз жизни больного. Необходимо знание ранних симптомов опухолей и методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

Известно, что диагноз любого заболевания ста­вится на основании жалоб, анамнеза и клиниче­ской картины. Специальные и лабораторные ме­тоды исследования являются дополнительными, подтверждающими правильность диагноза. Мор­фологическая верификация — один из основных критериев, влияющих на лечение и прогноз.

В случае подозрения на опухолевый процесс необходимо при опросе обращать внимание на появление определенных жалоб, включающих на­личие:

• опухоли, язвы, инфильтрата;

• боли, парестезии, онемения;

• пареза, паралича мимических мышц;

• экзофтальма, диплопии;

• затруднения носового дыхания, выделения из носа с примесью крови;

• ограничение открывания рта, движения языка, затруднение глотания;

• подвижности зубов;

• понижение слуха;

• изменение общего состояния организма (сла­ бость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры и др.).

Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправле-ного сбора анамнеза заболевания. При сборе ана­мнеза необходимо определить момент обнаруже­ния указанных жалоб и связь их с предшествую­щими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динами­кой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое? В анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, про­фессиональные вредности — контакт с канцеро­генными веществами, источниками ионизирую­щего излучения, работа в неблагоприятных метео­рологических условиях — ветер, солнце, игра на

25 Т. Г. Робустова

духовых инструментах и т.д., вредные привычки (курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.).

Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опу­холевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаи­мосвязь возникновения опухоли с предрасполага­ющими факторами.

При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. На­личие соматических нарушений (заболеваний сер­дечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) по­зволяет оценить клиническую стадию заболева­ния, определить объем и характер последующего лечения.

Обследование лица и органов полости рта мо­жет быть вне- и внутриротовым. При внеротовом осмотре и пальпации необходимо обратить внима­ние на характер видимых изменений, их локали­зацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых костей, шеи, определить характер поражения — единичное или множественное; вид поражения — припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму — грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; отметить тип поверхности — гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, по­крытая фибринозным налетом, корками (гнойны­ми, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными по­кровными тканями (кожей, слизистой оболоч­кой), а также состояние краев язвы, наличие эро­зий (приподнятые, фестончатые, ровные), изме­нение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-или гипопигментация), наличие, форма и плот­ность рубцов, нарушения функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм.

Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, кости, слизистой оболочки), определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западения, де­фекта кости, изменение контуров, наличие пато­логических переломов, подвижности фрагментов, а также установить характер поверхности пора­женных тканей (гладкая, бугристая), консистен­цию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушения чув­ствительности (боль, онемение, парестезии), сим­птомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавлива­нии; спаянность очагов поражения с окружающи­ми тканями, четкость их границ, размер (в санти-

385

метрах). При локализации патологического про­цесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отме­тить состояние слизистой оболочки носовых хо­дов, раковин и перегородки, сужение носовых хо­дов. Осмотр наружного слухового прохода с помо­щью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и со­сцевидной областях. Пальпаторно следует опреде­лить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, состояние регионарных лимфатических узлов — увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болез­ненность. Необходимо отметить состояние слюн­ных желез — наличие опухоли и ее взаимоотно­шение с железой и окружающими тканями, харак­тер поверхности железы и опухоли (гладкая, буг­ристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвиж­ность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массированием железы определить функцию слюноотделения, пальпаторно — состо­яние височно-нижнечелюстных суставов, ампли­туду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, фор­му суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявле­ния опухоли определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, ха­рактер поверхности (гладкая, бугристая), конси­стенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах).

При внутриротовом осмотре и пальпации тре­буется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддве­рие полости рта — губы, щеки, переходные склад­ки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта — дно, язык, боковая стенка и минда-лИны, подъязычные слюнные железы и устья вы­водных протоков больших и малых слюнных же­лез, твердое и мягкое небо. Затем определяют по­движность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба — болезненность, оне­мение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровото­чивости при зондировании лунок и патологиче­ских зубодесневых карманов. При обследовании слизистой оболочки рта следует обратить вни­мание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкоплакические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения — единичные, множе-

386

ственные; в виде опухоли, эрозии, язвы, инфиль­трата, форма (грибовидная, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная, на широком или узком основании и др.), размер (в сантиметрах), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая, шеро­ховатая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления, крепитации, костная), нару­шение чувствительности (боль, онемение, паре­стезии), симптом наполнения, пульсации, исчез­новения окраски при надавливании, спаянность с окружающими тканями, четкость границ. Допол­нительно при исследовании альвеолярных отрост­ков челюстей и переходной складки выявляют сглаженность, выбухание, вздутие, западение, де­фект кости (с вестибулярной и оральной сторо­ны), взаимоотношение с зубами. Затем очень важ­но установить, имеются ли патологический пере­лом, подвижность костных фрагментов. При ис­следовании дна полости рта и языка используют прием отведения языка в стороны и вперед с удерживанием его пальцами и марлевым тампо­ном, а также проводят обычную и бимануальную пальпацию, применяемую при осмотре щек. При исследовании слюнных желез возможно проведе­ние зондирования выводных протоков.

Для осмотра боковой поверхности стенки глот­ки, небных дужек и миндалин надавливают на ко­рень языка, что позволяет выявить их смещение. На твердом небе необходимо определить выра­женность небных складок, отметить линию «А» и подвижность мягкого неба.

На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования по указанной схеме устанавливают клинический диагноз. При выявлении опухоли определяют ее локализацию и нозологическую форму. При необходимости проводят дополните­льные исследования.

Специальные методы исследования

А. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Исполь­зуется при локализации патологического процесса в челюстных костях и помогает в определении распространенности процесса, в частности, в слу­чае одонтогенной кисты позволяет выявить «при­чинный» зуб.

Б. Рентгенодиагностика:

а) рентгенография лицевого скелета — прово­дится при локализации патологического процесса в области челюстных и лицевых костей. Показаны следующие методы рентгенографии: обзорная (в прямой, боковой, аксиальной проекциях), пано­рамная, ортопантомограмма, внутриротовая (при­цельная, в прикус). Определяются изменения формы и контура костного органа и характер де­струкции костной ткани: очаговый, диффузный, остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ; наличие спикул, структура «матового стекла»,

25*

«ватный рисунок», наличие периостальной реак­ции; форма очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, еди­ничные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов, несформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперце-ментоз и др.), наличие ангиолитов, слюнных кон­крементов;

б) томография применяется для определения глубины и послойной структуры поражения кост­ ной ткани, что позволяет прогнозировать резуль­ таты лечения;

в) контрастная рентгенография — с введением контрастных веществ (йодолипол, барий, карди- отраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазу­ ху (гайморография), кистозные полости (цисто- графия), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) — используется для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно приме­ нение ультразвукового исследования (УЗИ), рент­ геновской компьютерной томографии (РКТ), маг­ нитно-резонансной томографии (МРТ);

г) рентгеноскопия(графия) органов грудной клетки применяется с целью выявления соматиче­ ских и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний.

В. Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях.

I Цитологическое исследование — изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач, специализировавшийся по цитологии. Исследова­ние цитологического материала должно выполня­ться в следующие сроки: срочное субоперацион­ное — в течение 20—30 мин, плановое — в преде­лах 48 ч.

2. Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии производят ис­сечение участка опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть последней, или иссечение всего новообразования (расширенная или тотальная биопсия). Возможно применение трепанобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом^

Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки:

а) экстренных биопсий — в течение 20—25 мин;

б) диагностических биопсий и операционного материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требу­ ющих дополнительных методов окраски и кон­ сультаций специалистов, может быть продлен.

25*

Возможности взятия материала для морфологи­ческого исследования зависят от характера пато­логического процесса, локализации, распростра­ненности и т.д. Удаленные в амбулаторных усло­виях небольшие доброкачественные новообразо­вания [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться мор­фологическому исследованию.

В случаях новообразований, локализующихся в больших слюнных железах, придаточных пазухах носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при распространенных опухолях, требующих стацио­нарного лечения, морфологическая верификация должна проводиться в тех медицинских учрежде­ниях, где будет осуществляться лечение в полном объеме.

Эндоскопический метод применяется при ло­кализации опухоли в полостных органах (верх­нечелюстная, носовая пазухи) с использованием аппаратуры с волоконной оптикой в специали­зированных учреждениях. К изотопным методам исследования прибегают в специализированных учреждениях с помощью радиоактивных изото­пов.

Лабораторные исследования, знание морфоло­гии и соотношения форменных элементов крови, мочи и др., а также их биохимических показате­лей имеют диагностическое и прогностическое значение. Определение этих данных является так­же этапом предоперационного обследования бо­льных.

Исследование крови включает:

• общий клинический анализ;

• определение группы крови;

• определение Яп(резус) -принадлежности;

• геморрагический синдром (свертываемость, время и длительность кровотечения, количество тромбоцитов, коагулограмма);

• реакцию Вассермана, исследования на гепатит В и С;

• биохимические анализы: белки, остаточный азот, мочевина, сахар, кальций, фосфор, щелоч­ ная фосфатаза, электролиты (калий, натрий), билирубин, холестерин.

При исследовании мочи изучают клинический анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают суточную мочу (анализ на содержание кальция, фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика после­довательного целенаправленного обследования больного способствует раннему выявлению и диа­гностике онкологического заболевания.

Необходимо отметить, что полное обследование больного, включая морфологическую верифика­цию опухоли, нужно проводить в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специа­листы и оборудование для осуществления совре­менных методов терапии.

387

Первым специалистом, к которому обращается больной с соответствующими жалобами и подо­зрениями на опухоль лица и органов полости рта, является врач-стоматолог районной поликлиники. При достаточной квалификации врача и знании принципов онкологической настороженности воз­можны раннее распознавание патологического процесса и правильная организация его лечения.

По данным ВОНЦ, злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70 % случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и недостаточ­ным знанием врачами принципов онкологической настороженности.

Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей ранних стадий; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов организации онкологической службы, что позво­ляет сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное обследова­ние каждого больного, обратившегося к врачу лю­бой специальности, с целью исключения возмож­ного онкологического заболевания; 5) предполо­жение возможности атипичного или осложненно­го течения онкологического заболевания в труд­ных случаях диагностики; 6) проведение санитар-но-просветительной работы среди населения.

Больные с факультативным предраком или фо­новым заболеванием наблюдаются у терапевта-стоматолога, который проводит консервативное лечение с обязательным устранением причины, вызвавшей их (удаление корней, снятие острых краев зубов, пломб, протеза, рекомендация пре­кращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При продолжительности процесса 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирурга-сто­матолога. При длительном течении простой лей­коплакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие.

Хирургическое лечение предраковых пораже­ний проводит хирург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется патологоанатоми-ческое отделение (районная или областная боль­ницы, клиники институтов). После выздоровле­ния за больными устанавливают диспансерное на­блюдение в течение 3 лет (I раз в 2 мес).

Лечение больных с доброкачественными опухо­лями, опухолеподобными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлинике или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и распространенности процесса. После операции больные должны находиться под наблю­дением этих учреждений не менее 2—3 лет с дина­мическим осмотром 2 раза в год.

388

При подозрении на злокачественное образова­ние стоматолог срочно направляет больного либо в медицинские учреждения, занимающиеся во­просами онкологии, либо к специалисту-онколо­гу, который госпитализирует больного в онколо­гическое учреждение (онкологический районный, городской или областной диспансеры, онкологи­ческий институт). Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента уста­новления диагноза.

Больные со злокачественными опухолями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом кабинете район­ной поликлиники не менее 5 лет.