11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизне­способности пульпы

Сохранение жизнеспособности пульпы является одной из важнейших задач те­рапевтической стоматологии.

В целях полного или частичного со­хранения жизнеспособности пульпы про­водят следующие эндодонтические ме­роприятия:

- непрямое защитное покрытие пульпы;

- прямое защитное покрытие пульпы;

- витальную ампутацию.

11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы

Понятие «непрямое защитное покрытие пульпы» трактуется по-разному.

Под этим подразумевают или двухэтап-ное постепенное лечение кариеса, или-целенаправленное покрытие около-пульпарного дентина после полного удаления кариозного дентина из полос­ти при глубоком кариесе.

Предпосылкой успеха вышеназванных мероприятий является наличие жизнеспо­собной пульпы и отсутствие симптомов пульпита (см. раздел 5.5).

11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы

Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение лекарствен­ных средств на открытую поверхность пульпы.

Пульпа может обнажиться после пре­парирования кариозной полости или вследствие травмы. Положительный прогноз возможен при наличии незначи­тельного перфорационного отверстия (до размера булавочной головки) при здоро­вой пульпе и отсутствии воспаления. Та­кое состояние возможно, если пульпа бы­ла обнажена в здоровом дентине и отсут­ствуют клинические симптомы пульпита.

Типичным примером этого является слу­чайное обнажение пульпы при препари­ровании или сложной фрактуре коронки.

При вскрытии пульпы в результате травмы прямое покрытие необходимо провести в кратчайшие сроки, максимум до двух дней после травмы, поскольку ткани пульпы могут инфицироваться.

Если пульпа вскрыта при удалении кариозного дентина прогноз является весьма неопределенным. При истонченном слое околопульпарного дентина возмож­но возникновение воспаления. Возраста­ет также вероятность развития пульпита.

Для покрытия пульпы в большинстве случаев используют гидроксид кальция, который создает концентрированную щелочную среду (рН> 12) и выделяет гид-роксильные ионы.

После нанесения гидроксида кальция на раневую поверхность на участке кон­такта некроз ткани ограничивается. В подлежащем слое ткани наблюдается не­значительное воспаление и вследствие повышения активности тканевого обме­на возникают множественные капилляр­ные новообразования.

Некротическая зона по направлению к пульпе вызывает дифференцирование фибробластов и клеток мезенхимы в клетки, образующие твердую субстан­цию и коллагеновые волокна. Эти волок­на минерализуются в фибродентин.

Уже через семь дней наблюдаются «барьеры» твердого вещества. В течение одного-двух месяцев образуется вторич­ный тубулярный дентин, граничащий по направлению к пульпе с фибродентином.

Наиболее эффективным является пря­мое нанесение защитного покрытия на ткань пульпы, что предотвращает воз­никновение сгустков крови на месте вскрытия. Важно, чтобы полость пуль­пы была закрыта герметично. -

Несмотря на то, что слой третичного дентина образуется не всегда, доля ус­пешного прямого покрытия пульпы, оп­ределяемого клинически, достаточно вы­сокая (70-95%).

Клинические этапы прямого покры­тия пульпы:

- полное высушивание зуба, использо­вание коффердама;

- очистка и высушивание кариозной по­лости;

- нанесение мягкого гидроксида каль­ция без надавливания;

- нанесение второго слоя затвердеваю­щего гидроксида кальция;

- нанесение прокладки;

- нанесение защитной прокладки.