- •1.1 Эмаль зуба
- •1.1.2 Гистологическое строение
- •1.2 Дентин
- •1.2.1 Химический состав
- •1.2.2 Гистологическое строение
- •1.3 Цемент корня
- •1.3.1 Химический состав
- •1.3.2 Гистологическое строение
- •2 Этиология, гистология,эпидемиология кариеса и других дефектов твердых тканей зуба
- •2.1 Кариес
- •2.1.1 Этиология
- •2.1.1.2 Питательная среда.
- •2.1.1.3 Индивидуальные различия.
- •2.1.1.4 Слюна
- •2.1.3 Гистология кариеса дентина
- •2.1.4 Кариес корня (кариес цемента)
- •2.1.7.1 Определение эпидемиологических понятий.
- •2.1.7.4 Эпидемиология кариеса корней.
- •2.2 Эрозия
- •2.3 Механическое истирание зубов
- •2.3.1 Клиновидный дефект
- •2.3.2 Физиологическое истирание зубов
- •2.3.3 Абразия
- •2.4 Одонтогенная резорбция
- •2.5 Нарушенияразвития зубов
- •2.5.1 Приобретенная гипоплазия твердых тканей зубов
- •2.5.1.1 Гипоплазия эмали.
- •2.5.1.2 Гипоплазия дентина.
- •2.5.1.3 Гиперплазия эмали.
- •2 5.2 Аномалии зубов
- •2.5.2.1 Аномалии количества и формы зубов.
- •2.5.2.2 Аномалии образования твердых тканей зуба.
- •3 Сбор данных и установление диагноза при лечении кариеса
- •3.1 Общий анамнез
- •3.3 Обследованиеи диагностирование
- •3.4 Рентгенологические исследования и диагностика
- •3.5 Специальные исследования
- •4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса
- •4.1 Консультирование по вопросам питания
- •4.1.1 Основные положения
- •4.1.2 Определение кариесогенности продуктов питания
- •4.1.3 Рекомендации по рациональному питанию
- •4.1.4 Калорийные и некалорийные подслащивающие вещества
- •4.2 Фтористая профилактика
- •4.2.1 Поступление соединений фтора в организм и их метаболизм
- •4.2.2 Применение соединений фтора для профилактики кариеса
- •4.2.3 Взаимодействие соединений фтора с твердыми тканями зубов и зубным налетом.
- •4.2.4 Механизм кариесостатического действия фтора
- •4.2.4.1 Твердые ткани зуба.
- •4.2.5 Эффективность фторсодер-жащих кариесостатических препаратов
- •4.2.6 Токсические свойства фтора
- •4.3 Герметизация фиссур
- •4.3.1 Показания к применению
- •4.3.2 Материалы
- •4.3.2 Материалы
- •4.3.3 Техника герметизации
- •4.5 Дополнительные мероприятия профилактики кариеса
- •4.6 Основные принципы противокариозного лечения
- •5.1 Оперативная техника препарирования
- •5.2 Инструменты для препарирования
- •5.2.1 Вращательный инструмент
- •5.2.2 Ручной инструмент
- •5.2.3 Осциллирующий инструмент
- •5.4 Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина
- •5.5 Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция.
- •5.6 Лечение дентинной раны
- •5.6.1 Лаки и лайнеры
- •5.6.2 Цементы
- •5.7 Подготовка рабочего поля
- •6 Пломбирование синтетическими пломбировочными материалами
- •6.1 Пломбы из композитных материалов
- •6.1.1 Композитные материалы
- •6.1.2 Кондиционирование эмали (методика протравливания эмали)
- •6.1.3 Кондиционирование дентина. Дентинсвязывающий посредник
- •6.1.4 Пломбирование фронтальных зубов композитными материалами
- •6.1.4.1 Полости III класса.
- •6.1.4.2 Полости IV класса.
- •6.1.5 Пломбирование боковых зубов композитными материалами
- •6.1.6 Другие случаи применения композитных материалов.
- •6.1.7 Особенности
- •6.2 Пломбы из стеклоиономерных цементов
- •6.2.1 Состав
- •6.2.2 Препарирование и кондиционирование полости
- •6.2.3 Механизм сцепления
- •6.2.4 Совместимость с пульпой
- •6.2.5 Показания к применению
- •6.2.6 Препарирование и кондиционирование полостей V класса
- •6.3 Пломбы из ковкого золота
- •6.3.1 Материалы
- •6.4.1 Состав материала
- •6.4.2 Показания к применению амальгамных пломб
- •6.4.3 Полости I класса
- •6.4.5 Восстановление бугорка амальгамной пломбой
- •6.4.6 Применение матрицы
- •6.4.7 Приготовление и конденсация амальгамы
- •6.4.8 Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы
- •6.4.9 Токсичность амальгамы
- •7.1 Подготовительные мероприятия
- •7.2 Металлические вкладки 7.2.1 Препарирование
- •7.2.2 Получение оттиска и изготовление модели
- •7.2.3 Примерка и цементирование
- •7.3 Вкладки из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.1 Техника препарирования
- •7.3.2 Показания к применению вкладок из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.3 Вкладки из композитных материалов
- •7.3.4 Керамические вкладки
- •7.3.5 Временное пломбирование полости
- •7.3.6 Примерка и установка
- •7.3.7 Критическая оценка
- •1 Строение пульпы
- •9.2 Основное вещество, соединительная ткань и клетки пульпы
- •9.3 Тканевые области пульпы
- •9.4 Кровеносные сосуды пульпы
- •9.5 Иннервация пульпы
- •9.6 Функции ткани пульпы и ее дистрофические изменения
- •9.7 Строение верхушечного периодонта
- •10 Болезни пульпы и периодонта
- •10.1 Пульпит
- •10.2 Патогенез пульпита
- •10.3 Некроз пульпы
- •10.4 Внутренняя гранулема
- •10.5 Этиология пульпитов
- •10.5.1 Инфекционный пульпит
- •10.5.2 Травматический пульпит
- •10.5.3 Ятрогенный пульпит
- •10.6 Верхушечный периодонтит
- •10.6.1 Этиология верхушечного периодонтита
- •10.6.2 Патогенез верхушечных периодонтитов
- •10.6.2.2 Хронический верхушечный периодонтит.
- •10.6.2.3 Гранулирующий периодонтит.
- •10.6.2.4 Корневая киста.
- •10.6.2.5 Склерозирующий остит.
- •11 Болевая симптоматика, диагностика и лечение воспаления пульпы
- •11.1 Эндодонтическая болевая симптоматика
- •11.1.1 Повышенная
- •11.1.2 Симптоматический пульпит и верхушечный периодонтит
- •11.1.3 Дифференциальная диагностика боли при пульпите и верхушечном периодонтите
- •11.2 Клиническая диагностика
- •11.2.1 Общемедицинская история болезни
- •11.2.2 Стоматологическая история болезни
- •11.2.3 Клиническое обследование
- •11.2.3.1 Перкуссионный тест.
- •11.2.3.2 Определение чувствительности.
- •11.2.3.3 Рентгенологическая диагностика.
- •11.2.3.4 Установление дифферен-цального диагноза в соответствии с клиническими признаками.
- •11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизнеспособности пульпы
- •11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.3 Витальная ампутация
- •12 Анатомические принципы обработки корневого канала
- •12.1 Верхушечное отверстие (foramen apicale)
- •12.2 Конфигурация корневых каналов
- •12.3 Возрастные изменения корневых каналов
- •12.4 Отдельные группы зубов.
- •12.4.7 Первый и второй премоляры нижней челюсти
- •12.4.8 Первый и второй моляры верхней челюсти
- •1.4.9 Первый и второй моляры нижней челюсти
- •13 Обработка корневого канала
- •3.1 Подготовительные мероприятия
- •3.1.1 Коффердам
- •3.1.2 Препарирование
- •13.2 Создание доступа к полости корневых каналов и локализация устьев корневых каналов
- •13.2.1 Создание доступа к устью корневого канала
- •13.2.2 Определение положения устьев каналов
- •13.2.3 Раскрытие полости зубов
- •13.3 Зондирование корневых каналов и определение рабочей длины
- •13.3.1 Зондирование корневых каналов
- •13.3.2 Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала
- •13.3.3 Эндометрия
- •13.4 Инструменты для обработки корневого канала
- •13.4.1 Ручные инструменты
- •13.4.1.1 Стандартизация.
- •13.4.13 Отличительные характеристики.
- •13.4.2 Ротационные инструменты для расширения входов в каналы
- •13.4.3 Инструменты и системы
- •13.4.4 Вспомогательные средства, применяемые для определения длины инструментов при обработке корневого канала, их хранение
- •13.5 Общие указания по обработке корневого канала
- •13.6 Промывание корневого канала
- •13.7 Способы обработки корневого канала с использованием ручных инструментов
- •13.7.1 Традиционные способы
- •13.7.2 Step-back- и step-down-техника
- •13.7.3 Формирование конической формы корневого канала
- •13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов
- •13.9 Временное закрытие
- •13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала
- •13.11 Пломбирование корневого канала
- •13.11.1 Пломбировочные материалы
- •13.11.2 Инструментыдля пломбирования корневого канала
- •13.11.3 Способы пломбирования корневых каналов
- •13.11.3.1 «Техника центрального штифта».
- •13.11.3.2 Латеральная конденсация гуттаперчи.
- •13.11.3.3 Вертикальная конденсация.
- •13.11.3.4 Термомеханическая кон-зенсация.
- •13.11.3.5 Термопластическая инъекция.
- •13.12 Эндодонтические мероприятия при незавершенном формировании корней
- •13.12.1 Апексофикация
- •14 Специальные эндодонтические и постэндодонтические мероприятия
- •14.1 Эндодонтическое лечение молочных зубов
- •14.1.1 Непрямое и прямое покрытие пульпы
- •14.1.2 Пульпотомия
- •14.1.3 Пульпэктомия
- •14.1.4 Противопоказания для проведения эндодонтических мероприятий
- •14.2 Неотложное эндодонтическое лечение
- •14.3 Отбеливание зубов, окрашенных вследствие эндодонтического лечения
- •14.3.1 Средства для отбеливания
- •14.3.2 Способы отбеливания
- •14.4 Восстановление зубов после эндодонтического лечения
- •15 Строение и функции пародонта
- •15.1 Десна
- •15.1.1 Макроскопическое анатомическое строение десны
- •15.1.2 Микроскопическое строение десны
- •15.1.2.1 Оральный бороздчатый эпителий и оральный эпителий.
- •15.1.2.2 Соединительный эпителий.
- •15.1.2.3 Соединительная ткань десны и ее волокна.
- •15.2 Периодонт
- •15.3 Альвеолярный отросток
- •15.4 Десневая борозда
- •16 Этиология воспалительных пародонтопатий
- •16.1 Первичный комплекс причин
- •16.1.1 Зубной налет
- •16.1.2 Патогенез воспалительных пародонтопатий
- •16.1.2.2 Раннее поражение паронима.
- •16.1.2.3 Открытое поражение пародонта
- •16.1.2.4 Прогрессирующее поражение
- •16.1.3 Защитная реакция организма человека
- •16.1.3.3 Медиаторы воспалительной реакции.
- •16.2 Вторичный комплекс причин.
- •16.2.1 Локальные факторы
- •17.1 Индексы зубного налета
- •17.1.1 Индекс зубного налета по Quigley и Hein
- •17.1.2 Зубного налета (pi) по Silness и Loe
- •17.1.3 Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (api) по Lange и др.
- •17.1.4 Индекс скорости образования зубного налета (pfri) по Axelsson
- •17.2 Десневые индексы
- •17.2.1 Индекс кровоточивости десневой борозды (sbi) по Miihlemann и Son
- •17.2.2 Упрощенный индекс кровоточивости десневой борозды
- •17.2.3 Индекс кровоточивости сосочков (pbi)
- •17.2.4 Индекс нуждаемости
- •17.3 Определение интенсивности выделения десневой жидкости (sffr; Sulcus Fluid Flow Rate)
- •17.4 Эпидемиологические данные
- •18 Анамнез, результаты обследования и диагностика заболеваний пародонта
- •18.1 Анамнез и результаты обследования
- •18.1.1 Анамнез
- •18.1.2 Результаты обследования
- •18.1.2.2 Разрушение зубодесневого прикрепления.
- •18.1.2.4 Распространение пародон-тальных поражений на участке фурка-ции (разветвлений) корня.
- •18.1.2.5 Состояние гигиены полости рта и степень воспаления пародонта.
- •18.1.2.6 Обследование поверхности десны.
- •18.1.2.7 Рентгенологические исследования.
- •18.1.2.8 Микробиологические исследования.
- •18.2 Установление диагноза
- •18.2.1 Гингивит
- •18.2.1.1 Острый гингивит
- •18.2.1.4 Особые формы гингивита
- •18.2.2 Маргинальный пародонтит
- •18.2.2.1 Препубертатный пародонтит
- •18.2.3 Системные заболевания и патология тканей пародонта и десны
- •18.2.3.3 Гематологические заболевания.
- •18.2.3.4 Системные заболевания с дерматологическими проявлениями:
- •18.2.3.6 Изменения тканей пародонта при некоторых генетических заболеваниях:
- •18.2.4 Гиперпластические формы
- •18.2.5 Травматические формы
- •18.2.6 Инволюционные формы
- •18.2.6.2 Под атрофией альвеолярной кости понимают не связанную с воспалением потерю костной ткани альвеолярного отростка челюсти.
- •18.3 Взаимосвязь между пародонтом и периодонтом
- •18.4 Пародонтальный статус пациента в Германии
- •19 Лечение воспалительных пародонтопатий
- •9.1 Последовательность лечения
- •19.2 Начальное лечение
- •9.2.1 Мотивация, инструктаж пациента и контроль его сотрудничества с врачом
- •19.2.2 Техника чистки зубов
- •19.2.3 Вспомогательные средства гигиены полости рта
- •19.2.4 Зубная паста
- •19.2.5 Удаление над- и поддесневого налета и зубного камня
- •19.2.6 Инструменты для профессиональной чистки зубов и удаления зубного камня
- •19.2.7 Устранение факторов,
- •19.3 Основы хирургического лечения заболеваний пародонта
- •19.3.1 Лечение антибиотиками
- •19.3.2 Местная анестезия
- •19.3.3 Виды разрезов
- •19.3.4 Швы и методы их наложения. Шовный материал
- •19.3.5 Раневые повязки
- •19.3.6 Инструменты для хирургического лечения заболеваний пародонта
- •19.3.7 Электрохирургия
- •19.4 Хирургические вмешательства в области пародонта
- •19.4.1 Закрытый классический кюретаж
- •19.4.2 Операция по созданию частично мобилизованного лоскута
- •19.4.2.2 Модифицированная лоскутная операция по Видману.
- •19.4.3 Операция по созданию полностью мобилизованного лоскута
- •19.4.4 Дистальное клиновидное иссечение
- •19.4.5.1 Внешняя гингивэктомия.
- •19.5 Мукогингивальная хирургия
- •19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта
- •19.5.2 Расширение десны с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки
- •19.5.3 Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar
- •19.5.4 Методы покрытия обнаженных поверхностей корней зубов
- •19.5.4.1 Коронковое смещение лоскута
- •19.5.4.2 Боковое смещение лоскута.
- •9.6 Методы лечения зубов с обнаженными участками разделения корней(фуркаций)
- •19.7 Лечение пародонтально-эндодонтических поражений
- •19.8 Трансплантаты и имплантаты, применяемые для лечения костных карманов
- •19.9 Восстановление пародонта
- •19.10 Направленная регенерация тканей пародонта
- •19.11 Шинирование
- •19.12 Лекарственные препараты, применяем в пародонтологии
- •19.12.1 Лекарственные препараты местного применения
- •19.12.2 Лекарственные препараты общего применения
- •19.13 Применение антибиотиков больными с нарушениями иммунитета и повышенной вероятностью возникновения эндокардита
- •19.14 Взаимосвязь
- •19.14.1 Пародонтология и челюстная ортопедия
- •19.14.2 Пародонтология и терапевтическая стоматология
- •19.14.3 Пародонтология и протезирование
- •19.15 Лечение пародонтопатий
- •19.15.1 Гингивит
- •19.15.2 Острый язвенно-некротический гингивит
- •19.15.3 Пародонтит у взрослых
- •19.15.4 Быстро прогрессирующий пародонтит и локализованный ювенильный пародонтит
- •19.15.5 Пародонтит у больных сахарным диабетом
- •19.15.6 Пародонтопатии, вызванные вич-инфекцией
- •19.16 Поддерживающее лечение
- •19.17 Функции стоматологического вспомогательного персонала или гигиениста
6 Пломбирование синтетическими пломбировочными материалами
6.1 Пломбы из композитных материалов
Желание создать пломбировочный материал цвета зуба, что особенно важно для передних зубов, привело первоначально к использованию полиметил-метакрилатов, полимеризующихся при температуре полости рта. Но они не были достаточно износостойкими, имели значительную полимеризационную усадку и, вследствие значительного содержания остаточного полимера, были токсичными для пульпы. Кроме того, вскоре происходило изменение цвета.
В поисках материала с лучшими физическими и химическими свойствами Боуэн (Bowen) (1962) разработал производный продукт эпоксидной смолы и метилметакриловой кислоты как матрицу для совершенно нового пломбировочного материала. К этому ароматичному ди-мсгакрилату (бисфенол А-глицидилме-такрилат = Bis-GMA) Боуэн добавил неорганические частицы наполнителя (измельченный кварц), покрытые слоем силана. Слой силана вступил в химическую связь как с органической матрицей, так и с неорганическими наполнителями, связывая обе фазы.
6.1.1 Композитные материалы
Композитными называют материалы, состоящие из нескольких компонентов. При "этом, материалы, применяемые в стоматологии, могут отличаться от применяемых в других областях.
В стоматологии композитными называют синтетические пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые после внесения в полость затвердевают вследствие химической реакции или под воздействием света.
Современные стоматологические композитные материалы состоят из многочисленных компонентов, определяющих их свойства. Три основные компонента: органическая матрица, дисперсная фаза (наполнитель) и связывающая фаза (си-ланы, сополимеры).
Композитная матрица в незатвердевшем состоянии состоит из мономеров (табл. 6-1), инициаторов, стабилизаторов, красителей, пигментов и других добавок.
Из мономеров чаще используются многофункциональные метакрилаты с упрощенной формулой: MA-R-MA.
Промежуточным звеном R могут быть алифатичные цепи, урэтанпреполимеры, ароматические кольца и полиэфиры.
МА - это остаточные сложные эфиры метакриловой кислоты. Молекулы композитной матрицы обладают относительно высокой скоростью реакции даже при низких температурах, хорошими физическими свойствами, относительной цветоустойчивостью и небольшим токсичным действием. Они менее токсичны, чем чистые метакрилаты, не имеют запаха и вкуса.
Центральная молекула (R) влияет на механические свойства, водопоглощае-мость, усадку, степень полимеризации, вязкость. Если в состав молекулы входит значительное число атомов кислорода или гидроокисных групп, то водопоглошае-мость композитной матрицы увеличивается. Если мономеры состоят из длинных цепей, то при затвердевании усадка будет меньшей, чем у молекул, состоящих из коротких цепей. Так как с увеличением длины мономерных молекул увеличивается вязкость, то для улучшения обрабатываемости добавляют мономеры-разжижи-тели. Это приводит к укорачиванию цепей и, как следствие, к повышению усадки.
Инициаторы - это компоненты матрицы, которые посредством активации
(химическими и физическими активаторами) распадаются на энергоемкие молекулы (радикалы), которые вступают в реакцию с двойными связями мономера. При этом образуются полимерные цепи. Активность вступления инициаторов в реакцию является решающим фактором при полном затвердевании (степень полимеризации и степень конверсии двойных связей). Чем больше степень преобразования мономерной молекулы, тем выше механические и физические свойства композитной матрицы.
Таблица 6-1. Мономеры, применяемые в композитных материалах
В то же время инициаторы влияют на цветоустойчивость. Они могут окрашивать композитный материал, отдавая собственную окраску в процессе реакции полимеризации, или образуя побочные реакции.
Таблица 6-1. Мономеры, применяемые в композитных материалах
Стабилизаторы (ингибиторы) - это стериновые фенолы, например, гидрохи-нонмономерэтилэфир. Они вступают в реакцию с образовавшимися ранее радикалами мономерной пасты и препятствуют преждевременной полимеризации, увеличивая продолжительность хранения пломбировочных материалов.
С целью создания разноокрашенных материалов в композиции добавляют органические и неорганические пигменты. В качестве красящих пигментов в настоящее время часто применяют окиси железа.
К другим добавкам принадлежат пластификаторы, светозащитные средства, оптические прояснители.
Смолистая матрица имеет низкую вязкость, благодаря хорошей текучести используется для герметизации фиссур (в большинстве случаев окрашенная) и в качестве эмальевязывающего посредника (неокрашенная) при наложении композитных пломб (бондинг).
С целью улучшения механических и физических свойств смолистой матрицы добавляют неорганические наполнители. Их назначение - повысить устойчивость к давлению, модуль эластичности и износостойкость материала (табл. 6-2).
Одновременно необходимо уменьшать полимеризационную усадку, коэффициент линейного термического расширения и водопоглощаемость. В качестве неорганических наполнителей применяют кварц, керамику и двуокись кремния. В основе принятой в настоящее время классификации композитных материалов -вид и величина применяемых частиц наполнителя (рис. 6-1).
Обычные композиты содержат макронаполнители. Неорганические наполнители в чистом виде находятся в форме осколков и состоят из кварца, стекла или керамики. Для придания рентгеноконтра-стности стекло дополнительно может содержать тяжелые металлы (бариевое-, стронциевое стекло). В используемых в настоящее время обычных композитных материалах величина частиц наполнителя колеблетсяв пределах от 0,1 до 100
мкм.
Средняя величина частиц наполнителя составляет 1,5-5 мкм. Таким образом, обычные композиты содержат макроэлементы, величина которых превышает длину световых волн и они различимы человеческим глазом. Разная твердость матрицы и наполнителя при одновременном гидролизе связывающей фазы вызывает выпадание частиц наполнителя из матрицы. После полирования поверхность снова становится шершавой. Поэтому обычные композитные материалы не требуют полировки. В то же время выпадание частиц наполнителя из поверхностного слоя приводит к тому, что незащищенная эластичная композитная матрица в полости рта подвергается истиранию. Поэтому обычные композитные материалы обладают низкой стойкостью к истиранию.
Применяя современные материалы с макронаполнителями меньшего размера достигают большей степени наполненности. Эти материалы имеют меньшую усадку и водопоглощаемость, а также низкий коэффициент теплового расширения, а после полирования не достигается надлежащий блеск. Рентгеноконтрастные Добавки соответственных неорганических частиц наполнителя вызывают повышенную растворимость и проникание ионов тяжелых металлов в полость рта.
Композитные материалы с микронаполнителями содержат наполнители с размером частиц менее 1 мкм. Широко применяемые композиты с микронаполнителями содержат высокодисперсные кремниевые кислоты (двуокись кремния) размером от 0,007 мкм до 0,04 мкм. Все частицы шаровидной формы, их получа-
ют в результате гидролиза тетрахлорида кремния. Микронаполнители имеют большую удельную площадь (50-400 м2/г) и при добавлении в органическую матрицу повышают вязкость. При определении приемлемого содержания наполнителя производителями разработаны композиты с неоднородными наполнителями.
Осколкообразные предполимеризаты получают путем измельчения композитных материалов, содержащих микронаполнители. Другой применяемый способ - это изготовление предполи-меризатов шаровидной формы. Эти предполимеризаты добавляют вместе с другими микронаполнителями к композитной матрице. Содержание наполнителя повышается, причем консистенция не становится чрезмерно вязкой и не затрудняет дальнейшую обработку материала. Еще один способ - спекание мелких частиц двуокиси кальция с последующим дроблением их на более крупные частицы. Добавляя полученные таким образом агломераты микронаполнителя к матрице, повышают содержание наполнителя до 70-80%. Композитные материалы с микронаполнителями полируются и имеют поверхностный блеск. Диаметр их частиц меньше, чем длина волн видимого пучка света. Поэтому при выпадании наполнителя с поверхностного слоя шероховатость незаметна. Материалы с микронаполнителями имеют большую стойкость к истиранию, чем композиты с макронаполнителями, так как частицы распределены более равномерно по поверхности и абразивная пища не достигает мягкой матрицы.
Рис. 6-1. Классификация композитов соответственно виду наполнителя:
а - Обычные композиты с макронаполнитслями из кварца, стекла или керамики. Средняя величина частиц составляет более 10 мкм и менее 5 мкм.
б - Гибридный композит с макро- и микронаполнителями из SiO2. Средняя величина частиц составляет более 10 мкм, от 2 до 10 мкм и менее 2 мкм. В современных свсрхмслкозсрни-стых гибридных композитах средняя величина частиц - менее 1 мкм.
в - Однородные композиты с микронаполнителями, величина частиц 0,01-0,04 мкм.
г - Неоднородные композиты с микронаполнителями с осколко- и шаровидными наполните- I лями (100-200 мкм).
Композиты с микронаполнителями не рентгеноконтрастны и имеют большую водопоглощаемость и более низкие физические свойства, чем материалы с макронаполнителями. Содержание наполнителя по массе составляет 50% (кроме агломерированных микронаполнителей) и, как следствие, большая полимеризационная усадка, меньшие значения прочности на изгиб, твердости по Викерсу и модуля эластичности, чем у обычных композитов. Однако, они более прочные, чем последние. Еще один недостаток - образование трещин на граничных поверхностях осколкообразных предполимеризатов и матрицы при полимеризации и под воздействием жевательных нагрузок. Трещины приводят к вторичному уменьшению износостойкости этих материалов в области боковых зубов.
Для объединения положительных свойств обеих композитных систем необходимо сочетание их составляющих в одном материале. При этом образуются т. н. гибридные композиты. В гибридных композитах примерно 85-90% по массе составляют макрочастицы и 10-15% микрочастицы. При этом общее содержание частиц наполнителя удается повысить до 85%. Гибридные композиты можно изготовить рентгеноконтрастными, они обладают отличными физическими свойствами. Мелкозернистые гибридные композиты содержат макронаполнители диаметром менее 2 мкм, их можно полировать. Износостойкость их меньше, чем обычных композитных материалов и сравнима с износостойкостью материалов с макронаполнителями.
В настоящее время в зависимости от места применения рекомендуются две композитные системы. Для пломбирования полостей I, II, III, IVи Vклассов обычно применяют мелкозернистые гибридные композитные материалы. Краевое прилегание, отсутствие усадки, эстетический вид, рентгеноконтрастность, износостойкость и простота обработки - бесспорные преимущества этой группы материалов.
Если в некоторых случаях физическими качествами можно пренебречь, а преобладают эстетические соображения, то
применяют композитные материалы с микронаполнителями.
От силанизации наполнителя зависит связывание с органической матрицей. В качестве силанизирующего средства применяют 3-метакрилолоксипропилт-риметоксисилан. При этом происходит гидрофобирование наполнителя и, затем полимеризация мономера с остаточной метакриловой кислотой силана. Связывание наполнителя с матрицей значительно повышает механические показатели (прочность на изгиб, давление, твердость по Викерсу). Связь наполнителя с матрицей все еще является слабым местом всех композитных материалов. При кислом гидролизе разрушается химическая связь, что вызывает выпадание частиц наполнителя и, тем самым, повышенную истираемость материала.
Во время полимеризации преобразовываются не все двойные связи композитных материалов (конверсия). Остаточных двойных связей остается до 45%. Это указывает на наличие определенного процентного содержания остаточного мономера. К тому же, во время полимеризации образуются новые продукты реакции, отсутствующие в исходном материале. В смолистой матрице остаются также инициаторы и стабилизаторы, частично не-прореагированные. Эти вещества могут обладать токсичным потенциалом. В частности остаточный мономер может оказывать раздражающее действие на пульпу, которое предотвращается применением плотной прокладки. Аллергическое и общетоксическое действие отдельных компонентов в настоящее время мало изучено, поэтому нельзя определить уровень токсикологического риска.
Современные композитные материалы имеют полимеризационную усадку в пределах 1,7-6% по массе. Поэтому во время полимеризации в материале могут возникать напряжения и одновременно образовываться щели вдоль краев полости. Напряжения могут вызвать образование трещин на поверхности пломбы, вследствие чего произойдет выпадание частиц наполнителя, т. е. повысится истираемость пломбы. Эти особенности свойств материалов требуют особой методики пломбирования композитными материалами.
При пломбировании применяют композитные материалы химического и светового отверждения. При затвердевании первых полимеризационная усадка происходит в направлении центра, а при затвердевании вторых - источника света или протравленной эмали.
Независимо от способа отверждения процесс полимеризации начинается с возбуждения молекул инициатора. Под действием светового потока или химического активатора они преобразуются в радикалы (рис. 6-2).
В качестве инициатора композитные материалы химического отверждения в большинстве случаев содержат, бензол-пероксид, который при смешивании реагирует с акселератором (третичным амином). При хранении материала произвольно образующиеся радикалы улавливаются ингибиторами (напр. 4-меток-сифенол).
При приготовлении композитных материалов химического отверждения необходимо смешивать две пасты. При замешивании в материал попадают пузырьки воздуха. В процессе затвердевания они образуют поры, изменяя при этом окраску композита.
Наличие пористости заметно снижает абразивную прочность материала. Кроме того, степень полимеризации (степень конверсии) значительно ниже, чем У материалов, затвердевающих под действием света. Это вызывает повышенное содержание остаточного мономера и раз-Дражающее воздействие на пульпу. С другой стороны, при химической полимери-
зации материал затвердевает по всей толщине без дополнительной энергии. Время затвердевания составляет 4-5 мин.
Известны объединенные системы, химической и световой полимеризации (дуальные).
Среди композитов светового отверждения различают композиты, затвердевающие под действием ультрафиолетового излучения и композиты, затвердевающие под действием галогенного света. Так как ультрафиолетовое излучение вредно для сетчатки глаза и глубина полимеризации к тому же незначительна, то в настоящее время почти повсеместно применяют материалы, затвердевающие под действием галогенного света.
При этом в качестве фотоинициатора применяют дикетон (напр, камфархи-нон). Дикетон возбуждается энергией световых квантов и вступает в реакцию с восстановительным агентом (алифатичным амином). Образуется возбужденный комплекс, который распадается на радикалы что свидетельствует о начале реакции.
Рис. 6-2. При полимеризации композитны материалов инициатор вследствие химичесш активации или под действием световой энер гии превращается в радикал и начинаете реакция расщепления молекулы мономера.
В качестве фотоинициатора для материалов, затвердевающих под действием позитный материал затвердевает на меньшую глубину, чем светлый. Композиты с микронаполнителями, вследствие рассеивания света малыми частицами и вызванной этим абсорбцией, имеют более низкую конверсию, чем обычные композиты. Интенсивность света обратно пропорциональна квадрату расстояния от кончика световода до поверхности пломбы. Поэтому световой поток следует направлять как можно ближе к пломбировочному материалу.
Ингибитором полимеризации является кислород. Также и другие компоненты прокладочных и временных герметизирующих материалов могут действовать как ингибиторы (например, остаточный эвгенол). Замедление полимеризации на внутренних поверхностях пломб приводит к повышенному содержанию остаточного мономера и, тем самым, к появлению угрозы раздражения тканей пульпы.
Галогенный (голубой) свет вредно влияет на глаза. Кроме ослепляющего действия отмечается также повреждение сетчатки. Поэтому в процессе полимеризации нельзя смотреть непосредственно на световой поток. Следует устанавливать светозащиту на световод или пользоваться защитными очками.
Композиты светового отверждения делают возможным применение послой-
ной техники, обеспечивающей оптимальность цвета и лучшую морфологическую форму пломбы, надлежащее краевое прилегание.