- •1.1 Эмаль зуба
- •1.1.2 Гистологическое строение
- •1.2 Дентин
- •1.2.1 Химический состав
- •1.2.2 Гистологическое строение
- •1.3 Цемент корня
- •1.3.1 Химический состав
- •1.3.2 Гистологическое строение
- •2 Этиология, гистология,эпидемиология кариеса и других дефектов твердых тканей зуба
- •2.1 Кариес
- •2.1.1 Этиология
- •2.1.1.2 Питательная среда.
- •2.1.1.3 Индивидуальные различия.
- •2.1.1.4 Слюна
- •2.1.3 Гистология кариеса дентина
- •2.1.4 Кариес корня (кариес цемента)
- •2.1.7.1 Определение эпидемиологических понятий.
- •2.1.7.4 Эпидемиология кариеса корней.
- •2.2 Эрозия
- •2.3 Механическое истирание зубов
- •2.3.1 Клиновидный дефект
- •2.3.2 Физиологическое истирание зубов
- •2.3.3 Абразия
- •2.4 Одонтогенная резорбция
- •2.5 Нарушенияразвития зубов
- •2.5.1 Приобретенная гипоплазия твердых тканей зубов
- •2.5.1.1 Гипоплазия эмали.
- •2.5.1.2 Гипоплазия дентина.
- •2.5.1.3 Гиперплазия эмали.
- •2 5.2 Аномалии зубов
- •2.5.2.1 Аномалии количества и формы зубов.
- •2.5.2.2 Аномалии образования твердых тканей зуба.
- •3 Сбор данных и установление диагноза при лечении кариеса
- •3.1 Общий анамнез
- •3.3 Обследованиеи диагностирование
- •3.4 Рентгенологические исследования и диагностика
- •3.5 Специальные исследования
- •4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса
- •4.1 Консультирование по вопросам питания
- •4.1.1 Основные положения
- •4.1.2 Определение кариесогенности продуктов питания
- •4.1.3 Рекомендации по рациональному питанию
- •4.1.4 Калорийные и некалорийные подслащивающие вещества
- •4.2 Фтористая профилактика
- •4.2.1 Поступление соединений фтора в организм и их метаболизм
- •4.2.2 Применение соединений фтора для профилактики кариеса
- •4.2.3 Взаимодействие соединений фтора с твердыми тканями зубов и зубным налетом.
- •4.2.4 Механизм кариесостатического действия фтора
- •4.2.4.1 Твердые ткани зуба.
- •4.2.5 Эффективность фторсодер-жащих кариесостатических препаратов
- •4.2.6 Токсические свойства фтора
- •4.3 Герметизация фиссур
- •4.3.1 Показания к применению
- •4.3.2 Материалы
- •4.3.2 Материалы
- •4.3.3 Техника герметизации
- •4.5 Дополнительные мероприятия профилактики кариеса
- •4.6 Основные принципы противокариозного лечения
- •5.1 Оперативная техника препарирования
- •5.2 Инструменты для препарирования
- •5.2.1 Вращательный инструмент
- •5.2.2 Ручной инструмент
- •5.2.3 Осциллирующий инструмент
- •5.4 Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина
- •5.5 Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция.
- •5.6 Лечение дентинной раны
- •5.6.1 Лаки и лайнеры
- •5.6.2 Цементы
- •5.7 Подготовка рабочего поля
- •6 Пломбирование синтетическими пломбировочными материалами
- •6.1 Пломбы из композитных материалов
- •6.1.1 Композитные материалы
- •6.1.2 Кондиционирование эмали (методика протравливания эмали)
- •6.1.3 Кондиционирование дентина. Дентинсвязывающий посредник
- •6.1.4 Пломбирование фронтальных зубов композитными материалами
- •6.1.4.1 Полости III класса.
- •6.1.4.2 Полости IV класса.
- •6.1.5 Пломбирование боковых зубов композитными материалами
- •6.1.6 Другие случаи применения композитных материалов.
- •6.1.7 Особенности
- •6.2 Пломбы из стеклоиономерных цементов
- •6.2.1 Состав
- •6.2.2 Препарирование и кондиционирование полости
- •6.2.3 Механизм сцепления
- •6.2.4 Совместимость с пульпой
- •6.2.5 Показания к применению
- •6.2.6 Препарирование и кондиционирование полостей V класса
- •6.3 Пломбы из ковкого золота
- •6.3.1 Материалы
- •6.4.1 Состав материала
- •6.4.2 Показания к применению амальгамных пломб
- •6.4.3 Полости I класса
- •6.4.5 Восстановление бугорка амальгамной пломбой
- •6.4.6 Применение матрицы
- •6.4.7 Приготовление и конденсация амальгамы
- •6.4.8 Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы
- •6.4.9 Токсичность амальгамы
- •7.1 Подготовительные мероприятия
- •7.2 Металлические вкладки 7.2.1 Препарирование
- •7.2.2 Получение оттиска и изготовление модели
- •7.2.3 Примерка и цементирование
- •7.3 Вкладки из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.1 Техника препарирования
- •7.3.2 Показания к применению вкладок из материалов цвета естественных зубов
- •7.3.3 Вкладки из композитных материалов
- •7.3.4 Керамические вкладки
- •7.3.5 Временное пломбирование полости
- •7.3.6 Примерка и установка
- •7.3.7 Критическая оценка
- •1 Строение пульпы
- •9.2 Основное вещество, соединительная ткань и клетки пульпы
- •9.3 Тканевые области пульпы
- •9.4 Кровеносные сосуды пульпы
- •9.5 Иннервация пульпы
- •9.6 Функции ткани пульпы и ее дистрофические изменения
- •9.7 Строение верхушечного периодонта
- •10 Болезни пульпы и периодонта
- •10.1 Пульпит
- •10.2 Патогенез пульпита
- •10.3 Некроз пульпы
- •10.4 Внутренняя гранулема
- •10.5 Этиология пульпитов
- •10.5.1 Инфекционный пульпит
- •10.5.2 Травматический пульпит
- •10.5.3 Ятрогенный пульпит
- •10.6 Верхушечный периодонтит
- •10.6.1 Этиология верхушечного периодонтита
- •10.6.2 Патогенез верхушечных периодонтитов
- •10.6.2.2 Хронический верхушечный периодонтит.
- •10.6.2.3 Гранулирующий периодонтит.
- •10.6.2.4 Корневая киста.
- •10.6.2.5 Склерозирующий остит.
- •11 Болевая симптоматика, диагностика и лечение воспаления пульпы
- •11.1 Эндодонтическая болевая симптоматика
- •11.1.1 Повышенная
- •11.1.2 Симптоматический пульпит и верхушечный периодонтит
- •11.1.3 Дифференциальная диагностика боли при пульпите и верхушечном периодонтите
- •11.2 Клиническая диагностика
- •11.2.1 Общемедицинская история болезни
- •11.2.2 Стоматологическая история болезни
- •11.2.3 Клиническое обследование
- •11.2.3.1 Перкуссионный тест.
- •11.2.3.2 Определение чувствительности.
- •11.2.3.3 Рентгенологическая диагностика.
- •11.2.3.4 Установление дифферен-цального диагноза в соответствии с клиническими признаками.
- •11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизнеспособности пульпы
- •11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы
- •11.3.3 Витальная ампутация
- •12 Анатомические принципы обработки корневого канала
- •12.1 Верхушечное отверстие (foramen apicale)
- •12.2 Конфигурация корневых каналов
- •12.3 Возрастные изменения корневых каналов
- •12.4 Отдельные группы зубов.
- •12.4.7 Первый и второй премоляры нижней челюсти
- •12.4.8 Первый и второй моляры верхней челюсти
- •1.4.9 Первый и второй моляры нижней челюсти
- •13 Обработка корневого канала
- •3.1 Подготовительные мероприятия
- •3.1.1 Коффердам
- •3.1.2 Препарирование
- •13.2 Создание доступа к полости корневых каналов и локализация устьев корневых каналов
- •13.2.1 Создание доступа к устью корневого канала
- •13.2.2 Определение положения устьев каналов
- •13.2.3 Раскрытие полости зубов
- •13.3 Зондирование корневых каналов и определение рабочей длины
- •13.3.1 Зондирование корневых каналов
- •13.3.2 Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала
- •13.3.3 Эндометрия
- •13.4 Инструменты для обработки корневого канала
- •13.4.1 Ручные инструменты
- •13.4.1.1 Стандартизация.
- •13.4.13 Отличительные характеристики.
- •13.4.2 Ротационные инструменты для расширения входов в каналы
- •13.4.3 Инструменты и системы
- •13.4.4 Вспомогательные средства, применяемые для определения длины инструментов при обработке корневого канала, их хранение
- •13.5 Общие указания по обработке корневого канала
- •13.6 Промывание корневого канала
- •13.7 Способы обработки корневого канала с использованием ручных инструментов
- •13.7.1 Традиционные способы
- •13.7.2 Step-back- и step-down-техника
- •13.7.3 Формирование конической формы корневого канала
- •13.8 Лекарственные средства для асептической обработки корневых каналов
- •13.9 Временное закрытие
- •13.10 Предпосылки постоянного пломбирования корневого канала
- •13.11 Пломбирование корневого канала
- •13.11.1 Пломбировочные материалы
- •13.11.2 Инструментыдля пломбирования корневого канала
- •13.11.3 Способы пломбирования корневых каналов
- •13.11.3.1 «Техника центрального штифта».
- •13.11.3.2 Латеральная конденсация гуттаперчи.
- •13.11.3.3 Вертикальная конденсация.
- •13.11.3.4 Термомеханическая кон-зенсация.
- •13.11.3.5 Термопластическая инъекция.
- •13.12 Эндодонтические мероприятия при незавершенном формировании корней
- •13.12.1 Апексофикация
- •14 Специальные эндодонтические и постэндодонтические мероприятия
- •14.1 Эндодонтическое лечение молочных зубов
- •14.1.1 Непрямое и прямое покрытие пульпы
- •14.1.2 Пульпотомия
- •14.1.3 Пульпэктомия
- •14.1.4 Противопоказания для проведения эндодонтических мероприятий
- •14.2 Неотложное эндодонтическое лечение
- •14.3 Отбеливание зубов, окрашенных вследствие эндодонтического лечения
- •14.3.1 Средства для отбеливания
- •14.3.2 Способы отбеливания
- •14.4 Восстановление зубов после эндодонтического лечения
- •15 Строение и функции пародонта
- •15.1 Десна
- •15.1.1 Макроскопическое анатомическое строение десны
- •15.1.2 Микроскопическое строение десны
- •15.1.2.1 Оральный бороздчатый эпителий и оральный эпителий.
- •15.1.2.2 Соединительный эпителий.
- •15.1.2.3 Соединительная ткань десны и ее волокна.
- •15.2 Периодонт
- •15.3 Альвеолярный отросток
- •15.4 Десневая борозда
- •16 Этиология воспалительных пародонтопатий
- •16.1 Первичный комплекс причин
- •16.1.1 Зубной налет
- •16.1.2 Патогенез воспалительных пародонтопатий
- •16.1.2.2 Раннее поражение паронима.
- •16.1.2.3 Открытое поражение пародонта
- •16.1.2.4 Прогрессирующее поражение
- •16.1.3 Защитная реакция организма человека
- •16.1.3.3 Медиаторы воспалительной реакции.
- •16.2 Вторичный комплекс причин.
- •16.2.1 Локальные факторы
- •17.1 Индексы зубного налета
- •17.1.1 Индекс зубного налета по Quigley и Hein
- •17.1.2 Зубного налета (pi) по Silness и Loe
- •17.1.3 Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (api) по Lange и др.
- •17.1.4 Индекс скорости образования зубного налета (pfri) по Axelsson
- •17.2 Десневые индексы
- •17.2.1 Индекс кровоточивости десневой борозды (sbi) по Miihlemann и Son
- •17.2.2 Упрощенный индекс кровоточивости десневой борозды
- •17.2.3 Индекс кровоточивости сосочков (pbi)
- •17.2.4 Индекс нуждаемости
- •17.3 Определение интенсивности выделения десневой жидкости (sffr; Sulcus Fluid Flow Rate)
- •17.4 Эпидемиологические данные
- •18 Анамнез, результаты обследования и диагностика заболеваний пародонта
- •18.1 Анамнез и результаты обследования
- •18.1.1 Анамнез
- •18.1.2 Результаты обследования
- •18.1.2.2 Разрушение зубодесневого прикрепления.
- •18.1.2.4 Распространение пародон-тальных поражений на участке фурка-ции (разветвлений) корня.
- •18.1.2.5 Состояние гигиены полости рта и степень воспаления пародонта.
- •18.1.2.6 Обследование поверхности десны.
- •18.1.2.7 Рентгенологические исследования.
- •18.1.2.8 Микробиологические исследования.
- •18.2 Установление диагноза
- •18.2.1 Гингивит
- •18.2.1.1 Острый гингивит
- •18.2.1.4 Особые формы гингивита
- •18.2.2 Маргинальный пародонтит
- •18.2.2.1 Препубертатный пародонтит
- •18.2.3 Системные заболевания и патология тканей пародонта и десны
- •18.2.3.3 Гематологические заболевания.
- •18.2.3.4 Системные заболевания с дерматологическими проявлениями:
- •18.2.3.6 Изменения тканей пародонта при некоторых генетических заболеваниях:
- •18.2.4 Гиперпластические формы
- •18.2.5 Травматические формы
- •18.2.6 Инволюционные формы
- •18.2.6.2 Под атрофией альвеолярной кости понимают не связанную с воспалением потерю костной ткани альвеолярного отростка челюсти.
- •18.3 Взаимосвязь между пародонтом и периодонтом
- •18.4 Пародонтальный статус пациента в Германии
- •19 Лечение воспалительных пародонтопатий
- •9.1 Последовательность лечения
- •19.2 Начальное лечение
- •9.2.1 Мотивация, инструктаж пациента и контроль его сотрудничества с врачом
- •19.2.2 Техника чистки зубов
- •19.2.3 Вспомогательные средства гигиены полости рта
- •19.2.4 Зубная паста
- •19.2.5 Удаление над- и поддесневого налета и зубного камня
- •19.2.6 Инструменты для профессиональной чистки зубов и удаления зубного камня
- •19.2.7 Устранение факторов,
- •19.3 Основы хирургического лечения заболеваний пародонта
- •19.3.1 Лечение антибиотиками
- •19.3.2 Местная анестезия
- •19.3.3 Виды разрезов
- •19.3.4 Швы и методы их наложения. Шовный материал
- •19.3.5 Раневые повязки
- •19.3.6 Инструменты для хирургического лечения заболеваний пародонта
- •19.3.7 Электрохирургия
- •19.4 Хирургические вмешательства в области пародонта
- •19.4.1 Закрытый классический кюретаж
- •19.4.2 Операция по созданию частично мобилизованного лоскута
- •19.4.2.2 Модифицированная лоскутная операция по Видману.
- •19.4.3 Операция по созданию полностью мобилизованного лоскута
- •19.4.4 Дистальное клиновидное иссечение
- •19.4.5.1 Внешняя гингивэктомия.
- •19.5 Мукогингивальная хирургия
- •19.5.1 Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта
- •19.5.2 Расширение десны с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки
- •19.5.3 Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar
- •19.5.4 Методы покрытия обнаженных поверхностей корней зубов
- •19.5.4.1 Коронковое смещение лоскута
- •19.5.4.2 Боковое смещение лоскута.
- •9.6 Методы лечения зубов с обнаженными участками разделения корней(фуркаций)
- •19.7 Лечение пародонтально-эндодонтических поражений
- •19.8 Трансплантаты и имплантаты, применяемые для лечения костных карманов
- •19.9 Восстановление пародонта
- •19.10 Направленная регенерация тканей пародонта
- •19.11 Шинирование
- •19.12 Лекарственные препараты, применяем в пародонтологии
- •19.12.1 Лекарственные препараты местного применения
- •19.12.2 Лекарственные препараты общего применения
- •19.13 Применение антибиотиков больными с нарушениями иммунитета и повышенной вероятностью возникновения эндокардита
- •19.14 Взаимосвязь
- •19.14.1 Пародонтология и челюстная ортопедия
- •19.14.2 Пародонтология и терапевтическая стоматология
- •19.14.3 Пародонтология и протезирование
- •19.15 Лечение пародонтопатий
- •19.15.1 Гингивит
- •19.15.2 Острый язвенно-некротический гингивит
- •19.15.3 Пародонтит у взрослых
- •19.15.4 Быстро прогрессирующий пародонтит и локализованный ювенильный пародонтит
- •19.15.5 Пародонтит у больных сахарным диабетом
- •19.15.6 Пародонтопатии, вызванные вич-инфекцией
- •19.16 Поддерживающее лечение
- •19.17 Функции стоматологического вспомогательного персонала или гигиениста
3.5 Специальные исследования
При наличии заболеваний пародонта или осуществлении обширной санации (включая изготовление временных пломб, коронок и мостовидных протезов) обычные методы обследования следует дополнить тщательным исследованием состояния пародонта (часть III «Пародонтология»). Пациентам с кариесом в Некоторых случаях необходимо определить скорость слюноотделения, буферные
свойства слюны и провести микробиологические исследования (см. «Неинвазивное лечение кариеса»). Для подтверждения диагноза и планирования терапевтических мероприятий целесообразно изготавливать ситуационные (диагностические) модели и снимки.
У пациентов с миоартропатией при предполагаемых функциональных расстройствах, а также при планировании обширных терапевтических и ортопедических мероприятий клиническое обследование дополняется методами клинической и инструментальной функциональной диагностики.
При клинической функциональной диагностике, наряду с экстраоральным и интраоральным осмотром, определяют состояние окклюзии и артикуляции зубных рядов после расслабления жевательных мышц (или после предварительного шинирования). В качестве вспомогательного средства для оценки окклюзии применяется окклюзионная фольга различной окраски. При максимальном бу-горково-фиссурном контакте возникает одновременный и равномерный контакт между зубами-антагонистами верхней и нижней челюстей.
Окрашенную фольгу также используют для исследования передней, боковой и центральной окклюзии. Исследование рекомендуется начинать от направляющей плоскости клыков. Нарушения ок-клюзионного равновесия устраняют шлифованием соответствующих окклюзион-ных поверхностей или восстановлениями соответствующей формы.
При нарушениях окклюзии и артикуляции, которые невозможно адекватно оценить клиническими методами, используют инструментальные методы функциональной диагностики. Для этого гипсовые модели помещают в ар-
тикулятор с частичным или полным регулированием. Шарнирную ось рекомен- ] дуется устанавливать для каждого конк- I ретного случая, а также индивидуально ] регулировать предельные движения. Да- \ лее испытуемые модели устанавливают в ] полностью регулируемый артикулятор, в I котором осуществляется функциональная диагностика. Затем клиническое обследо- 1 вание дополняют аускультацией и паль- I пацией суставов челюстей, измерениями \ подвижности нижней челюсти и т. д.
После завершения полного обслеЛ дования приступают к установлению диагноза и, в случае необходимости, диф- ] ференциального диагноза. Затем при ак- ] тивном участии пациента планируют те- I раневтические мероприятия (рис. 3-5) | и информируют его о других возможных | методах лечения {дифференциальная те- I рапия).
В случае предполагаемой обширной санации запланированные терапевтические мероприятия и их приблизительная тоимость фиксируются документально (план терапевтических мероприятий и приблизительная их стоимость). Свое согласие с предполагаемыми методами лечения и готовность оплатить расходы по лечению пациент подтверждает подписью.
Во всех случаях рекомендуется разъяснять пациенту цель и смысл запланированных терапевтических мероприятий и документально фиксировать согласие пациента с проведением данного лечения (обязательное разъяснение).
Общие принципы планирования мероприятий устранения дефектов твердых тканей зуба зависят от индивидуальных навыков лечащего врача, обусловленных уровнем квалификации. Врач не должен применять терапевтические методы, которыми владеет не в полной мере. Решение о выборе метода лечения кариеса зависит также и от пациента, в частности учитывается общее состояние здоровья пациента, состояние пародонта, особенности прикуса, необходимость проведения ортопедических мероприятий. При составлении плана терапевтических мероприятий все факторы необходимо принимать во внимание. Для выбора оптимального метода лечения следует руководствоваться следующими рекомендациями:
При достаточной гигиене полости рта пациента (хорошем гигиеническом состоянии полости рта, осуществлении фтористой профилактики, регулярных профилактических посещениях стоматолога) и незначительной кариозной активности, при наличии поражений степени С1 и начальном фиссурном кариесе противокариозное лечение рекомендуется проводить не-инвазивно (интенсивные профилактические мероприятия, герметизация фиссур, recall). При поражениях степени С2 перед пломбированием пластическими пломбировочными материалами лечение проводят минимально инвазивно. При необходимости обновления пломб, протезов и/или при изготовлении вкладок проводят терапевтические мероприятия на участках кариозных поражений.
Рис. 3-5. Стандартная форма для записи планируемых мероприятий по лечению кариеса
При хорошей гигиене полости рта в сочетании с высокой кариозной активностью возможна обширная санация с использованием пломб из пластических пломбировочных материалов и/ или временных пломб.
- При неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта и недостаточном проведении профилактических мероприятий в сочетании с высокой степенью кариозной активности, использование временных пломб не показано (в зубах с обработанными корневыми каналами изготовлению цельнолитых коронок следует предпочесть вкладки типа overlay). На участках боковых зубов кариозные полости (включая фиссур-ный кариес и кариозные поражения степени С1) пломбируют амальгамой.
- При неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта и незначительной кариозной активности, включая начальные кариозные поражения, в большинстве случаев осуществляют лишь единичные оперативно-восстановительные мероприятия.
Активные кариозные поражения, рецидивы кариеса и повреждения зубов, вызванные дефектами протезов, во всех случаях необходимо лечить инвазивными методами.
Если клиновидные дефекты не вызывают у пациента жалоб, не влияют на внешний вид зубов и не достигли большой глубины, рекомендуется применять неинвазивные методы лечения (изменить технику чистки зубов, т. е. избегать вер-тикальных движений щетки, исключить повреждающие нагрузки).
При наличии на участках гладких поверхностей зубов эрозивных поражений и при незначительной степени потери твердых тканей зуба проводят аналогичные терапевтические мероприятия. Одновременно пациента консультируют относительно рационального режима питания (избегать употребления напитков, вызывающих эрозивные поражения, ограничить чрезмерное употребление овощей).
При обширных эрозивных поражениях со значительным истиранием эмали на
жевательных поверхностях часто проводят ортопедические мероприятия.
При потерях твердых тканей зубов иного происхождения, например, при незавершенном амелогенезе, в большинстве случаев необходимо осуществлять ортопедические мероприятия. На молочных зубах показано изготовление металлических коронок.
Всесторонее обследование помогает врачу стомагологу выбрать метод лечения. Более подробно различные терапевтические методы лечения будут описаны j в следующих разделах данного учебника.