6.1.4.2 Полости IV класса.

Вследствие травмы или значительного кариозного поражения могут разрушиться режущие

кромки или углы резцов и клыков. При пломбировании больших полостей со­храняется та же последовательность, что и при пломбировании полостей III клас­са.

При первичном препарировании устра­няют острые кромки и поврежденные участки эмали. После экскавации кариоз­ных тканей определяют цвет и наклады­вают коффердам. Дентинную рану покры­вают прокладкой (карбоксилатными или стеклоиономерными цементами). Если обнаженный дентин находится вблизи пульпы, то предварительно на этот учас­ток можно нанести затвердевающий пре­парат, содержащий гидроокись кальция. Затем алмазными финирами широко ска­шивают эмаль зуба (1-2 мм) (рис. 6-13).

Для оральных вогнутых поверхностей применяют розочковидиые препаровоч­ные алмазы, для губных и апроксималь-ных поверхностей - пламевидные алма­зы. Так как пломба при применении ме­тодики протравливания эмали хорошо удерживается на эмали, то, как правило, нет необходимости в создании макроудер­живания с помощью, например, припуль-парных штифтов. Если граница оканчи­вается на шеечной поверхности в области зубного цемента или дентина, то сохра­няется тот же порядок пломбирования, что и для полостей III класса. При нали­чии значительных дефектов показано из­готовление искусственной коронки зуба.

После кондиционирования эмали и нанесения эмальсвязывающего посредни­ка вносят композитный материал. Так как пломбы в полостях IV класса подверже­ны большим нагрузкам, то необходимо применять мелкозернистые гибридные композиты. Из эстетических соображе­ний на губной поверхности их можно по­крывать слоем композита с мелкозернис­тым наполнителем.

При внесении композитного материа­ла можно пользоваться готовым пластмассовым колпачком (см. рис. 6-1 Зг). Кол­пачки имеются различного размера и для различной формы зуба. Колпачок разре­зают ножницами и в резцовой области перфорируют, чтобы излишек композит­ного материала мог выдавиться в направ­лении коронки. Пластмассовую коронку наполняют композитом, надевают на зуб и заклинивают. Далее шпателем удаляют выдавленные излишки композита. Компо­зитные материалы светового отвержде­ния обладают лишь ограниченным про­межуточным затвердеванием. Поэтому при их использовании применять готовый колпачок можно только в случае очень не­значительных дефектов. При значитель­ных дефектах и использовании готовых коронок целесообразно применять мате­риалы химического отверждения.

С помощью материалов светового от­верждения можно свободно моделиро­вать значительные восстановления углов и режущих краев. Для этого, как и в слу­чае с полостями III класса, между зубами заклинивают пластмассовую матрицу. Далее создают непрозрачное ядро из гиб­ридного композита, затем покрывают его на губной поверхности слоем композита с микронаполнителем. Иногда из эстети­ческих соображений этот слой необходи­мо наносить от шеечной поверхности до режущего края. Толщина отдельных сло­ев не должна превышать 2 мм. Каждый слой необходимо полимеризовать не ме­нее 40 с со стороны оральной и губной поверхностей. Обработку и полирование выполняют так же, как и при пломбиро­вании полостей III класса.

6.1.4.3 Полости V класса. Пломби­рование шеечных гладких поверхностей показано при поражениях твердых тканей ³Уба различной природы: эрозивные из­менения, клиновидный дефект и кариес.

При эрозии и клиновидном дефекте первоначально применяют неинвазивное лечение. Это, главным образом, изменение питания (малоэрозивное питание) и способа чистки зубов (напр., техника Штильмана), исключение перегрузок в процессе жевания (устранение гиперба­ланса и предконтакта). Инвазивное вос­становительное лечение показано только в случае болевой симптоматики и для достижения эстетического эффекта.

Кариозные поражения в области ко­ронки устраняют пломбированием после образования полости.

рис. 6-13. Пломбирование сломанного переднего зуба (полость IV класса). После травмы переднего зуба поверхности слома (а) заглаживают алмазными финирами. При этом, после ска­шивания (1 -2 мм) образуется широкая площадь сцепления с зубной эмалью (б). После нанесе­ния прокладки (в) композитную пломбу устанавливают с помощью готовой адаптированной пластмассовой коронки (г) или пластмассовой матрицы (д)

В корневом цементе или дентине даже при наличии выраженного кариеса про­филактическими мероприятиями можно препятствовать его прогрессированию.

При наличии плоских кариозных де­фектов удаляют только кариозные ткани (экскаватором или шаровидным бором), а затем фторируют насыщенным фторсо-держащим лаком или гелем. Повторные клинические аппликации фтора проводят каждые 3 месяца. Показано ежедневное применение противобактериальных опо­ласкивающих растворов (напр., фторид цинка или аминофторид).

При наличии глубоких полостей и не­достаточном сотрудничестве пациента показаны пломбы из стеклоиономерного цемента.

Кариес цемента или дентина, распро­страняющийся в апроксимальную об­ласть, можно лечить только ортопедичес­кими методами, а именно изготовлением коронки. Не показано применение компо­зитных пломб для полостей V класса, находящихся исключительно в области корневого цемента, так как их невозмож­но закрепить адгезивным способом.

Композитные пломбы применяют для полостей V класса, которые полностью или только в области коронки обрамле­ны эмалью.

При препарировании (рис. 6-14) необ­ходимо помнить, что расстояние от шей­ки зуба к пульпе незначительно. Поэтому полость препарирования должна отображать кривизну поверхности зуба. С помо­щью цилиндрических и конических алма­зов создают минимальную полость. Очер­тание полости соответствует ширине ка­риозного поражения и направленности десны, т. е. имеет почкообразную форму. После экскавации кариозных тканей на шеечной поверхности в большинстве слу­чаев произвольно образуются слегка под­кошенные зоны, служащие в дальнейшем дополнительным макромеханическим и ретенционным пунктом.

В случае всестороннего обрамления эмалью все края полости скашивают (не менее 0,5 мм) с помощью розочковидных или цилиндрических боров, затем конди­ционируют эмаль, как описано выше. Если устраняют дефект шейки зуба, край которого проходит в области корневого цемента или дентина, на шеечной поверх­ности выполняют подрезание с помощью небольшого алмазного шаровидного бора. При этом боковое скашивание эма­ли незначительное. На поверхности ко­ронки препарируют участок ретенции шириной 1,5-2 мм (см. рис. 6-14).

Применение коффердама при препа­рировании полостей V класса часто зат­руднительно. Необходимо применять за-жими, позволяющие оттягивать десну. Нередко шеечный край полости предва­рительно обнажают хирургическим спо­собом.

Как альтернативу коффердаму (при аллергии на латекс, астме, удушающем раздражении) применяют специальную матрицу шейки зуба (рис. 6-15). Ее вво­дят в десневую борозду, с внешней сто­роны на участке десневого края наносят эмальевязывающий посредник и полиме-ризуют его. Получают плотную и проч­ную матрицу, обеспечивающую гладкий и плавный переход от пломбы к поверх­ности корня.

В качестве прокладки пригодны обыч­ные цементы. Они должны иметь темный

оттенок, так как в противном случае на­блюдается просвечивание внутри плом­бы, что неприемлемо из эстетических соображений. Предпочтение отдают стек-лоиономерным и карбоксилатным цемен­там благодаря их связыванию с дентином. При этом применяют быстрозатвердеваю-шие силикатные цементы, так как их мож­но обрабатывать уже через пять минут.

Во избежание появления пришеечных краевых щелей при пломбировании боль­ших и глубоких полостей композит необ­ходимо наносить в два слоя, полностью полимеризуя каждый слой отдельно (не менее 40 с). Для контурирования пломбы применяют светопроницаемые матрицы, удерживая их пинцетом за специальный выступ (см. рис. 6-15).

Обработку пломб выполняют анало­гично пломбам III и IV класса с помощью пламевидных или острых мелкозернис­тых и сверхмелкозернистих алмазных финиров и гибких дисков. Для предот­вращения возникновения вторичного ка­риеса и заболеваний пародонта особое внимание необходимо обратить на то, чтобы пломба не имела нависающих кра­ев и была хорошо отполирована.

При эрозивных поражениях дефекты в области шейки зуба имеют мискообраз-ную форму (см. рис. 6-14). В большин­стве случаев препарирование не выпол­няют. После очистки денгинной поверх­ности пломбу накладывают способом адгезивного сцепления, используя при этом методику протравливания эмали и дентинсвязывающие посредники.

Так называемая сэндвич-техника (рис. 6-16) применяется в настоящее время лишь в модифицированном виде, так как при классическом пломбировании прише­ечных полостей не удается получить пломбу с надлежащим краевым прилега­нием.

Рис. 6-14. Формирование полостей V класса:

а - Если полость ограничена только эмалью, то композитную пломбу устанавливают после кругового скашивания с применением методики протравливания эмали.

б - Если шеечный край полости лежит в корневом цементе или дентине, то при препарирова­нии на коронке выполняют скашивание эмали, а на шейке - макромеханическую ретен­цию.

в - Инвазивное лечение при эрозии проводят только при вогнутой форме поражения или из J эстетических соображений. После скашивания краев эмали в области коронки адгезия к дентину достигается с помощью дентинсвязывающего посредника.

г - При кариесе корня выполняют только макромеханическую ретенцию (подкошенные области). Применение композитных материалов не показано (дентинная жидкость, полимеризационная усадка).

Прокладку из стеклоиономерного це­мента не следует протравливать из-за вероятности ее растрескивания и ошибоч­ного протравливания дентина с последу­ющей сверхчувствительной реакцией. Кроме того, вследствие внутреннего сцеп­ления стеклоиономерного цемента и композита во время полимеризационной усадки могут произойти нарушения свя­зей в прокладке с последующим образо­ванием краевых щелей на шеечной по­верхности.

Рис. 6-15. При внесении композитных мате­риалов можно применять различные шеечные матрицы. Если полость на шеечной поверх­ности заканчивается на десневом крае и не­возможно установить коффердам (а), то в дес-невую борозду вводят матричную полоску спе­циальной формы (б). С внешней стороны наносят бондинг и полимеризуют. В резуль­тате образуется плотная и прочная матрица, обеспечивающая гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.

Рис. 6-16. Если шеечный край полости V клас­са расположен в корневом цементе или ден­тине, то композитные пломбы фиксируют сэндвич-техникой:

а - При классической форме прокладку из стеклоиономерного цемента наносят до шеечного края и протравливают вместе со скошенной эмалью коронки. Но полиме-ризационные силы при затвердевании ком­позита нарушают когезию, вследствие чего образуются краевые щели в области шейки.

б - При модифицированной форме после на­несения прокладки из стеклоиономерно­го цемента протравливают только эмаль коронки зуба и затем в два слоя наносят композит.

Величина ретенции полостей V клас­са при применении модифицированной сэндвич-техники удовлетворительна. Од­нако, если край полости, заполненной композитной пломбой, расположен в кор­невом цементе или дентине, то ни одна из применяемых методик не исключает образования краевых щелей. Применение композита на данном участке можно рас­сматривать только как компромиссное решение.

В качестве альтернативы можно плом­бировать стеклоиономерным цементом, ковким золотом, а также с помощью раз­ных вкладок (керамических, композит­ных, золотых).