96. Клініко-фармакологічні підходи до лікування гострого бронхіту.
Гостре інфекційне ураження дихальних шляхів, яке супроводжується кашлем, що триває <3 тиж., та діагностується після виключення пневмонії.
Причини: найчастіше респіраторні віруси (вірус грипу А та В, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, коронавіруси, аденовіруси та риновіруси); бактеріальні інфекції у <10 % пацієнтів, найчастіше Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae.
. Симптоматичне лікування: антипіретики та можливо протикашльові ЛЗ →розд. 1.23.
2. Не призначайте антибіотиків, винятком є коклюш →розд. 3.7.
3. Пацієнтам із симптомами гострого бронхіту у період епідемії грипу слід продумати призначення протигрипозних препаратів до 48 год від маніфестації перших проявів →
4. Інгаляційний β2-міметик → призначайте тільки при симптомах бронхообструкції →
97. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного бронхіту.
Бронхіт хронічний — дифузне прогресуюче запалення слизової оболонки бронхів і глибших шарів бронхіальної стінки, пов'язане з тривалим подразенням їх різними шкідливими факторами (паління, вдихання пилу, диму, невеликих концентрацій подразнюючих парів і газів тощо) та впливом респіраторної інфекції (віруси грипу, парагрипу, РС-віруси (респіраторно-синцитіальні), риновіруси, гемофільна паличка, рідше стафілококи, пневмококи, а також їхні асоціації, які виділяються більш ніж у половині випадків).
Лікування:
При загостренні хронічного бронхіту призначають засоби, що сприяють ліквідації запального процесу у бронхах, поліпшенню бронхіальної прохідності, відновленню порушеної загальної та місцевої імунологічної реактивності. У зв'язку з тим, що при загостренні хронічного бронхіту зазвичай виділяється змішана мікрофлора, для лікування показані антибіотики широкого спектра дії та сульфаніламіди, а також комбінації антибіотиків. При призначенні комбінованої антибіотикотерапії враховують мікробний спектр, механізм дії та фармакінетику препаратів. Тривалість антимікробної терапії індивідуальна. При загостренні хронічного бронхіту антибіотикотерапію проводять короткочасними курсами, у тому числі аерозольтерапію. Тривалі курси лікування проводять в осінньо-зимовий період. Основними антибактеріальними препаратами при цьому є тетрацикліни, ампіцилін та бісептол.
98. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного обструктивного бронхіту.
ХОЗЛ характеризується персистуючими симптомами з боку дихальної системи і тривалим обмеженням циркуляції повітря по дихальних шляхах, що спричинене аномаліями дихальних шляхів і/або легень внаслідок експозиції до шкідливих часточок або газів, перш за все (до 80 % випадків) — тютюнового диму. До інших значущих факторів ризику ХОЗЛ належать експозиція до пилу та пари на робочому місці, а також до забрудненого внаслідок спалювання біомаси повітря у приміщеннях із недостатньою вентиляцією. Рідкісним (<1 %) фактором ризику є генетично детермінований дефіцит α1-антитрипсину. Ушкодження легень при ХОЗЛ є результатом хронічного запалення дихальних шляхів, легеневої паренхіми та легеневих судин, протеолізу (внаслідок дисбалансу між активністю протеаз та антипротеаз) та оксидаційного стресу.
1. Бронходилятатори: є базисними у симптоматичному лікуванні ХОЗЛ, знижують задишку, підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують ризик загострень; їх застосовують одноразово або регулярно. Вибір ЛЗ залежить, у т. ч. від індивідуальної реакції пацієнтів та наявності супутньої патології, особливо, системи кровообігу. Використання інгаляційних препаратів з тривалою дією є більш ефективним та більш зручним для пацієнта. У пацієнтів з помірною або важкою обструкцією, у яких протягом останніх 12 місяців виявляється ≥1 загострення, LAMA більш ефективно запобігає подальшим загостренням, ніж LABA. Комплексна терапія (препаратом з одного інгалятора) LABA + LAMA є більш ефективною, ніж LABA + ГКw, а потрійна терапія (LABA + LAMA + ГКw) — ще більше, ніж LABA + ГКw і ніж монотерапія LAMA.
1) інгаляційні β2-міметики
а) тривалої дії (LABA) — формотерол, сальметерол (тривалість дії ≈12 год, препарати і дозування →табл. 3.9-2); індакатерол (150 або 300 мкг 1 × на день; тривалість дії 24 год); вілантерол (тривалість дії ≈24 год, доступний в комбінації з флутиказону фуроатом [92 + 22 мкг 1 × на день]) та з умеклідініум [55 + 22 мкг і 184 + 22 мкг 1 × на день]);
б) короткої дії (SABA) — фенотерол, сальбутамол — тривалість дії 4–6 год. Препарати і дозування →табл. 3.9-2);
2) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ:
а) тривалої дії (LAMA) — тіотропій тривалість дії ≈24 год (DPI 18 мкг/інгаляційну дозу, що відповідає 10 мкг/отриману дозу: 1 × на день; SMI 2,5 мкг/інгаляційну дозу: 2 інгаляції 1 × на день); глікопіронію бромід 44 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; умеклідинію бромід 55 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; аклідинію бромід 322 мкг 2 × на день — тривалість дії ≈12 год;
б) короткої дії (SAMA) — іпратропію бромід — тривалість дії 6–8 год (дозований інгалятор 20 мкг/доза, 1–3 дози 4 × на день; розчин для небулізації 0,25 мг/мл, 0,4–2 мл 3–4 × на день); комбіновані препарати (SABA + SAMA): фенотерол + іпратропіум (дозований інгалятор 50 + 20 мкг/доза, 1–3 дози 3–4 × на день; розчин для небулізації 0,5 + 0,25 мг/мл, 1–2 мл 3–4 × на день, в особливих випадках до 4 мл), сальбутамол + іпратропіум (розчин для небулізації 2,5 + 0,5 мг/амп., 1 амп. 3–4 × на добу); комбіновані препарати (LABA + LAMA): індакатерол + глікопіронію бромід (85 + 43 мкг 1 × на день), вілантерол + умеклідиній (22 + 55 мкг 1 × на день);
3) теофілін з повільним вивільненням — Д: 150–375 мг 2 × на добу. ЛЗ 2-го вибору з огляду на слабшу від вищезгаданих ліків дію та побічні ефекти (у дозах ≥10 мг/кг/добу): нудота та блювання, тахікардія, аритмії, судоми; профілактика — слід моніторувати концентрацію теофіліну у сироватці крові таким чином, аби складала 5–15 мкг/мл). Пришвидшують метаболізм теофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, паління тютюну, рифампіцин, протиепілептичні препарати; сповільнюють (слід зменшити дозу): хвороби печінки, серцева недостатність, хінолони, макроліди і циметидин.
2. Інгаляційні ГК (у середній або високій дозі →табл. 3.9-2): застосовують з метою запобігання загостренням ХОЗЛ у хворих з високим ризиком загострень (групи С i D), у яких загострення виникають, незважаючи на використання бронхолітиків. У хворих з ОФВ1 <60 % від належної величини ці ЛЗ також зменшують тяжкість суб’єктивних симптомів та покращують функцію легень і якість життя. Підвищують ризик пневмонії. Не застосовуйте системні ГК тривало, а інгаляційні ГК завжди застосовуйте разом із LAMA та/або LABA.
3. Рофлуміласт: інгібітор ФДЕ4, можна зважити додаткове призначення (500 мг 1 × на день) у комплексі з 1-м чи 2-ма інгаляційними бронхолітиками хворим з обструкцією помірного, тяжкого або дуже тяжкого ступеня, з симптомами хронічного бронхіту та частими загостреннями, незважаючи на застосування LABA та ІГК (групи С i D). Побічні ефекти частіші, ніж при вживанні інгаляційних ЛЗ. Не призначайте рофлуміласт хворим, які мають недостатню масу тіла або вживають теофілін.