1.3.2. Принципи етіотропної профілактики і терапії.

Важливе завдання розділу патофізіології „загальна етіологія” – розробка принципів етіотропної профілактики і лікування хвороб та патологічних процесів.

Прикладами профілактичних заходів можуть служити заходи, скеровані на попередження дії на організм патогенних хімічних (зокрема канцерогенних) агентів, хвороботворних мікроорганізмів, іонізуючої радіації і інших фізичних чинників. Ці заходи реалізуються медикаментозним шляхом (з використанням радіопротекторів, гормонів, ферментів, дезинфікуючих засобів та ін.) або за допомогою немедикаментозних дій (наприклад, використання захисного одягу, ретельної стерилізації інструментарію, УФ-опромінення, що володіє бактерицидними властивостями, скринінг донорської крові на наявність збудників інфекцій, повторної дії даного агента на організм в помірній дозі з метою підвищення резистентності до нього – тренування організму, наприклад, помірною гіпоксією, охолодженням, фізичним навантаженням).

Клінічний досвід свідчить про те, що саме етіотропне лікування особливо ефективне і забезпечує повне видужання. Основні успіхи в лікуванні інфекційних хвороб зумовлені в першу чергу відкриттям антибактеріальних засобів. При цьому радикальне лікування і навіть повна ліквідація багатьох інфекційних хвороб були досягнуті майже виключно на основі знання етіологічних факторів і розробки засобів боротьби з ними при дуже приблизному і неповному уявленні про патогенез цих хвороб.

Відсутність чітких відомостей про причини багатьох інших хвороб людини (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, злоякісні пухлини та ін.) є головною причиною того, що лікування їх поки обмежується дією лише на ту або іншу окрему ланку патологічного процесу. Це приводить в одних випадках до ліквідації найважчих анатомічних наслідків процесу (видалення пухлини, виразки шлунку, каменя жовчної протоки та ін.), в інших – до заповнення тієї або іншої ланки, що „випала” з цілісної системи організму так звана замісна гормональна терапія, трансплантація, по-третє, навпаки, до пригальмовування патологічно посиленої діяльності одного з цих елементів зниження високого артеріального тиску, гіперсекреції шлунку та ін. Однак, при всіх цих різновидах так званої патогенетичної терапії ми лише в тій чи іншій мірі впливаємо на перебіг патологічного процесу, що триває, і тому ще далекі від ідеалу. А він полягає у викорінюванні самих причин хвороби і тим самим не в лікуванні, а у виліковуванні хворого. Сказане, звичайно, не виключає того, що у ряді випадків, (при шоці, комі, так званих термінальних станах, що розвиваються по ходу хвороби), патогенетична терапія в комплексі з етіологічною - детоксикація отрути, виведення токсичних речовин, відіграє дуже важливу і навіть визначаючу роль у боротьбі з цими станами.

1.3.3. Основні положення патогенезу

Патогенез (pathos – страждання; genesis – розвиток) – це сукупність процесів, що виникають у організмі при дії на нього патогенних чинників, це вчення про механізми виникнення, розвитку, перебіг та кінець хвороби. Етіологія тісно пов’язана з проблемами загального патогенезу хвороб. Вияснення патогенезу становить великий інтерес для практичної медицини. Більш того, вчення про патогенез хвороб складає її основу.

Саногенез (від лат. sanitas – здоров’я та genesis – розвиток) буквально означає «розвиток здоров’я» (С.М. Павленко). Оскільки саногенез – це динамічний комплекс механізмів, що спрямований на відновлення порушеної саморегуляції організму, то від правильного і своєчасного їх виявлення залежить ступінь точності прогнозу, вибір засобів попередження рецидивів хвороби, своєчасна відміна одних і призначення інших терапевтичних засобів і прийомів.

Роль етіологічного фактору в патогенезі.

Присутність етіологічного фактора визначає особливості розвитку хвороб і патологічних процесів. Патогенетичні фактори виникають під час взаємодії організму з етіологічним чинником.

Між етіологічним і патогенетичним факторами є відношення причини і наслідку. Існує три варіанти зв’язків між етіологією і патогенезом:

1. Етіологічний чинник діє за принципом “вмикача” – він запускає причинну ланку патогенезу. Надалі формується розгалужений ланцюг причинно-наслідкових процесів, які вже не мають потреби у наявності причини хвороби. Прикладами таких хвороб і патологічних процесів можуть бути променева хвороба, інфаркт міокарду, опік або відмороження тканини, та ін.

2. Співіснування етіології і патогенезу. При низці хвороб їх причина постійно присутня в організмі. Це стосується, наприклад, цукрового діабету, гіпертиреоїдних станів, багатьох інфекційних хвороб, так званих симптоматичних артеріальних гіпертензій та ін. При вказаних патологічних станах механізм їх розвитку підтримується наявністю в організмі етіологічного фактора.

3. Присутність етіологічного чинника. Агенти, що викликали патологічний процес, затримуються в організмі довше, ніж триває патогенез. При цьому властивості етіологічного чинника можуть змінюватися під впливом організму (бактеріо- та вірусоносійство).

У частині випадків один і той же патологічний процес виникає під дією різних за своїм характером факторів середовища. Наприклад, встановлено, що причинами, що зумовлюють злоякісний ріст, можуть бути іонізуюче випромінювання, хімічні канцерогени, віруси, порушення гормонального балансу організму та ін. Всі ці різноманітні патогенні чинники впливають на генетичний апарат клітини, різні порушення якого є причиною їх неконтрольованої проліферації.

З другого боку, різні причини можуть викликати один і той же патологічний процес, діючи на різні пускові механізми цього процесу: артеріальна гіпертонія зумовлюється ураженнями нирок, пухлинними процесами в надниркових залозах, може бути ессенціальною; причинами запалення легень як нозологічної одиниці можуть бути віруси, стафілокок, пневмокок, гриби, радіація, отруйні речовини, аспірація та ін.

Причинно-наслідкові відносини в патогенезі.

Патогенез хвороб і патологічних процесів – динамічний ланцюговий процес. Це визначається тим, що пусковий патогенетичний чинник викликає більш-менш розгалужений ланцюг інших процесів – вторинних і подальших патогенних змін. Різні події, які відбуваються в організмі у процесі розвитку хвороби, знаходяться між собою у певних причинно-наслідкових відносинах, тобто одне і те ж явище патогенезу одночасно є наслідком одних подій і причиною інших.

Розрізняють наступні типи таких відносин:

1. “Пряма лінія”. Події в патогенезі розвиваються по прямій лінії, коли одне явище є наслідком попереднього і причиною наступного. Наприклад, зниження парціального тиску кисню у повітрі зумовлює гіпоксемію, яка в свою чергу є причиною розвитку гіпоксії і т. д .

2. Розгалужені типи. До них відносяться дивергенція і конвергенція.

При дивергенції певні події патогенезу мають багато наслідків. Наприклад, при цукровому діабеті відсутність інсуліну як центральна ланка патогенезу має своїм наслідком порушення вуглеводного, жирового, білкового, водно-сольового обмінів і кислотно-основного стану.

При конвергенції різні події патогенезу ведуть до одного і того ж наслідку. Наприклад, при пошкодженні в різних клітинах і в плазмі крові утворюються різні біологічно активні речовини (гістамін, серотонін, простагландини, кініни). Всі вони викликають розширення артеріол (артеріальну гіперемію) і підвищують проникність судин.

3. “Спорзне коло”. Це такий тип причинно-наслідкових відносин, коли певні явища патогенезу через певну послідовність подій приводять до посилення самих себе. Вони виникають тоді, коли відхилення рівня функціонування органу або системи, що з’явилося, починає підтримувати і посилювати себе в результаті утворення позитивного зворотного зв’язку. Вказаний варіант є найнебезпечнішим, тому що він самопідтримує патогенез хвороби і посилює її перебіг. Наприклад, на стадії декомпенсації при перегріванні підвищується температура тіла. Це призводить до збільшення швидкості всіх біохімічних реакцій в організмі, зокрема окислювальних. В результаті цього зростає теплопродукція і, як наслідок, ще більше інтенсивність окислювальних процесів.

Утворення спорзних кіл погіршує перебіг захворювання. Своєчасна діагностика початкових стадій утворення спорзних кіл, попередження їх становлення і усунення головної ланки патогенезу – запорука успішного лікування хворого.

Основна ланка в патогенезі.

В патогенезі хвороб і патологічних процесів є основна (головна, провідна) ланка. Головна ланка патогенезу (пусковий механізм) – це процес, який необхідний для розгортання всіх інших. Він розвивається під дією етіологічного чинника і багато в чому визначає специфіку хвороби незалежно від того, чи працює він впродовж усього захворювання, чи лише запускає його. Важливість виявлення і розуміння суті пускового механізму хвороби полягає, з одного боку, в можливості ефективного патогенетичного лікування шляхом усунення цього механізму, а з іншого – у прогнозуванні подальших етапів патогенезу хвороби. При захворюваннях із запальним компонентом як основну ланку виділяють утворення і реалізацію ефектів медіаторів запалення; при різних видах анемій – гіпоксію; при алергічних хворобах – утворення і ефекти алергічних антитіл і медіаторів алергії. В основі артеріальної гіперемії лежить розширення артеріол (це головна ланка), що зумовлює прискорення кровотоку, почервоніння, підвищення температури гіперемованої ділянки, збільшення її в об’ємі і підвищення обміну речовин. Своєчасна ліквідація основної ланки призводить до усунення патологічного процесу в цілому. На цьому заснований головний принцип патогенетичного лікування хвороб.

Адаптація і компенсація в патогенезі.

Патогенез всіх хвороб і патологічних процесів закономірно включає як патогенні, так і адаптаційні, компенсаторні (захисні, репаративні) реакції і процеси.

Адаптація – це пристосування організму і його структур до мінливих умов зовнішнього середовища. Адаптація забезпечує збереження гомеостазу і попереджає пошкодження в умовах дії чинників навколишнього середовища.

Компенсація – це стан, який розвивається як результат реалізації компенсаторних реакцій і процесів, направлених на відновлення порушеного гомеостазу внаслідок дії патогенних чинників. Компенсація ліквідовує наслідки пошкодження. Компенсаторні процеси виникають при тривалій дії патогенного фактора і характеризуються розвитком гіпертрофії органу, включенням резервних клітин, репаративною регенерацією (прискорене утворення еритроцитів, лейкоцитів; новоутворення міофібрил і мітохондрій в кардіоміоцитах), посиленням функції парного органу (нирки, легені) або органу і системи, суміжної по функції (печінки і сечовидільної системи).

Основу адаптації і компенсації складають одні і ті ж механізми, які називають захисно-пристосувальними, або захисно-компенсаторними. Відмінність між цими поняттями полягає в тому, що адаптація виникає при збільшенні інтенсивності дії звичайних чинників зовнішнього середовища. Пошкодження ще не відбулося, а показники гомеостазу перебувають на крайніх межах норми. Компенсація ж розвивається при дії патогенних чинників, коли відбувається пошкодження, а показники гомеостазу виходять за крайні межі норми.

Специфічні і неспецифічні ланки в патогенезі.

В процесі розвитку будь-якої хвороби, як правило, виявляються неспецифічні і специфічні механізми.

Неспецифічні механізми визначаються включенням у патогенез типових патологічних процесів, які характеризуються закономірним, стереотипним і генетично детермінованим розгортанням у часі різних процесів: запалення, лихоманки, розлади мікроциркуляції, тромбозу та ін.

Приклади неспецифічних нейроендокринних реакцій:

• парабіоз – це застійне збудження, яке не поширюється і виникає у разі пошкодження збудливої тканини (блокади серця);

• патологічна домінанта, якою може бути будь-яка структура, що вийшла з-під контролю, з надмірно посиленою функцією (напр., гіперактивний нервовий центр та ін.);

• порушення кортико-вісцеральної динаміки – зумовлене наявністю тісного зв’язку між корою мозку і внутрішніми органами. Зв’язок цей насамперед регуляторний, позитивний, однак він може виступати і як патогенетичний фактор.

• трофічна функція нервової системи – при таких зовсім різних захворюваннях, як цукровий діабет і туберкульоз, саме від нервової системи, від її трофічної функції залежить в одному випадку чутливість тканини до інсуліну, а в іншому — її резистентність до мікобактерій туберкульозу;

• стрес (від англійського „stress” - напруження) – є сукупністю захисних і ушкоджувальних реакцій організму, що виникають в результаті нейро-ендокринних і метаболічних змін у відповідь на дію надзвичайних або патогенних чинників, що виявляються адаптаційним синдромом. Згідно теорії Г.Сельє про стрес, різні подразники (теплота, холод, токсин, біль) завжди спричинюють стандартну, неспецифічну реакцію – викид кортикотропіну (гормону гіпофіза), на який кора надниркових залоз відповідає підвищеним синтезом гормонів. Якщо вплив подразників не дуже тривалий і не дуже значний, гормони надниркових залоз лише допомагають організму адаптуватись до обставин. Коли вплив ушкоджувального агента надмірний, розвивається хвороба або смерть.

Встановлення специфічних для певної хвороби патогенетичних механізмів, що, як правило, визначають появу патогномонічних синдромів і симптомів, відіграє істотну роль у діагностиці і терапії. До таких синдромів належать, наприклад, сечовий синдром (олігурія, мікрогематурія та ін.), вазоренальна гіпертонія (нирково-ішемічного генезу) та ін. Кожен з цих синдромів має свої специфічні для даного захворювання механізми, відмінні від порушень функції виділення нирок, регуляції кров’яного тиску і водно-сольового обміну при інших захворюваннях (наприклад, гіпертонії, нефротичних набряках). Не менш важливе значення такі специфічні механізми патогенезу мають і для патогенетичної терапії.

Проте, чіткого розмежування специфічних і неспецифічних механізмів не існує. Так, для різних видів спадкових гемоглобінопатій характерна наявність специфічних дефектів гемоглобіну (Нb): при таласеміях — незбалансований синтез одного з ланцюгів глобіну –  чи , при серповидноклітинній анемії в молекулі глобіну залишок глутаміну замінений на валін. Разом з цими патогенетичними ланками, специфічними для кожного з названих різновидів анемії, для всіх анемій характерна наявність неспецифічних, але значимих для їх розвитку механізмів. До них відносять гіпоксію, ацидоз, дисбаланс іонів і води та інші зміни.

Структура і функція в патогенезі.

Біологічна структура – це визначена організація в просторі тих або інших частин організму (молекул, органел, клітин, тканин, органів та ін.), а також їх взаємин одна з одною. У організмі все організовано і певним чином структуровано – від молекул різних речовин до організму в цілому.

Біологічна функція – це діяльність, тобто зміна в часі і просторі стану або властивостей тих або інших структур організму і його самого як цілого. У складних організмах різноманітні структури виконують свої спеціалізовані функції (виділення секрету, скорочення – розслаблення, передача збудження та ін.). Функції організму в еволюції розвивалися і удосконалювалися разом з розвитком і вдосконаленням структур.

Хвороба завжди має ті чи інші морфологічні прояви. Існування поняття „функціональна хвороба” можна пояснити тим, що морфологічні ознаки її поки не встановлені (наприклад, деякі розлади психіки). Про це свідчить і те, що кількість „функціональних хвороб” з часом зменшується. Змінюється і поняття про морфологічний субстрат хвороб.

На даний час важливо розуміти „нерозривну єдність структури і функції”, тобто те, що „функціональні зміни не можуть відбуватися без відповідних структурних змін”.

Місцеві і загальні явища в патогенезі.

Патогенез хвороб і патологічних процесів включає комплекс тісно взаємопов’язаних місцевих і загальних (системних) ланок. Значимість цих двох категорій патогенетичних ланок, як правило, різна і часто змінюється за ходом формування хвороби.

Наприклад, на початкових етапах патогенезу запалення важливе значення мають місцеві механізми. В той же час у міру прогресування і, особливо, при розвитку недостатності функцій певних органів, загальні ланки патогенезу починають відігравати домінуючу роль у порушенні життєдіяльності організму.

На відміну від цього, механізм розвитку, наприклад, більшості ендокринопатій вже на ранніх стадіях їх розвитку включає системні, генералізовані патогенетичні ланки. Прикладом може бути гіперкортицизм, що супроводжується надмірним виділенням в кров глюко-, мінералокортикоїдів та андрогенних стероїдів. При цій хворобі розвиваються як локальні зміни у тканині кори наднирників, що мають свої характерні патогенетичні ланки (які приводять до гіперпродукції гормонів, гіперплазії і гіпертрофії структурних елементів наднирників та інших змін), так і загальні. Останні пов’язані з ефектами надлишку кортикостероїдів. До них відносять патогенетичні ланки артеріальної гіпертензії, гіперглікемії, імунодепресії, дисбалансу іонів в крові і тканинах, кардіопатії та ін.

Взаємозалежність загальних і місцевих механізмів розвитку хвороб і патологічних станів виявляється також і тим, що регіональні (тканинні або органні) патологічні процеси можуть виникати на фоні системної патології, і навпаки. Прикладом першої ситуації можуть бути місцеві патологічні процеси (наприклад, пухлини або запалення в окремих тканинах і органах при імунодефіциті); прикладом другої – формування недостатності імунної системи організму внаслідок пухлинного росту.