19.5. Принципи і шляхи фармакотерапії дихальної недостатності.

Лікування НЗД базується на трьох основних принципах:

-етіотропному, що передбачає усунення або мінімалізацію патогенності етіологічного фактору;

- патогенетичному, який спрямований на ліквідацію основної ланки патогенезу, або на розірвання «спорзного кола»;

-симптоматичному, який спрямований на усунення проявів захворювання. Виходячи з цього, фармакокорекція НЗД має вирішити наступні задачі.

1. Збільшення альвеолярної вентиляції за допомогою засобів, які виявляють пряму стимулюючу дію на дихальний центр (дихальні аналептики, Н-холіноміметики).

2. Нормалізація прохідності повітроносних шляхів за допомогою бронхолітичних засобів (стимулятори α-адренорецепторів, М-холіноблокатори, міотропні спазмалітики).

3. Очищення бронхів шляхом застосування фармпрепаратів, що мають стимулюючу дію на залози слизової оболонки, розріджують секрет і активізують рефлекторні механізми відділення бронхіального секрету.

4. Активація легеневого кровообігу рефлекторним шляхом і серцевими засобами.

19.6. Порушення нереспіраторних функцій легень.

В основі сучасного уявлення про нереспіраторні функції легень лежать роботи J. Vane (1969). Особливості структурної організації легень забезпечують виконання ними основної газообмінної функції. Разом з тим, функція легень не обмежується лише газообміном, оскільки вони виконують в організмі важливі метаболічні регуляторні та екскреторні задачі, які не відносяться до дихання. До нереспіраторних функцій легень належать:

1. Захисна функція - затримання механічних частинок, мікроорганізмів, токсичних продуктів. Основну роль у їх видаленні відіграє мукоціліарний і кашльовий механізми. Частинки, що досягають альвеол поглинаються макрофагами, які пізніше залишають легені з кров’ю і лімфою.

2. Екскреторна функція. Крім того, що легені видаляють СО₂ та воду, вони очищають організм від багатьох токсинів, медикаментів, продуктів деструкції та метаболізму, що має значення при інтоксикаціях.

3. Всмоктувальна - у легенях всмоктуються низькомолекулярні водо- і жиророзчинні речовини.

4. Фільтраційна функція. Легені очищують кров від деформованих клітин, мікроемболів жиру, дрібних згустків фібрину та інших механічних домішок. Легені є не простим механічним фільтром: затримані продукти піддаються деструкції і метаболізму.

5. Підтримування водного балансу. Шляхом перспірації із легень за добу видаляється біля 500 мл води, що потрапляє в альвеоли із малого кола кровообігу. Легеневий кровоплин здатний не тільки видаляти, але й поглинати рідину.

6. Важлива роль легень у терморегуляції. Ступінь зігрівання повітря в дихальних шляхах залежать від його температури і режиму вентиляції. Теплопродукція є наслідком метаболічної активності легень.

7. Підтримування кислотно-основного балансу. Видаляючи із організму СО₂, легені разом із карбонатною системою підтримують рН на нормальному рівні.

8. Участь легень в гемодинаміці. Легені є резервуаром крові завдяки здатності судин малого кола змінювати свою ємність.

9. Метаболічна функція - приймають участь у обміні білків, ліпідів, вуглеводів та багатьох біологічно активних речовин (БАР).

Метаболічна функція легень, її порушення.

Метаболічна функція легень є важливою ланкою як місцевої, пов’язаної з легеневою гемодинамікою, так і генералізованої системи регуляції гемостазу. Суть метаболічної функції легень полягає в участі легень у синтезі, депонуванні, активації та руйнуванні різноманітних біологічно активних речовин. Забезпечується ця функція завдяки присутності серед ендотеліальних клітин кровоносних судин легень до 40 типів клітин з ендокринною активністю (клітини APUD - системи). Крім цього, легені мають оксидазну ферментну систему детоксикації, яка складається з цитохромів, флавопротеїнів, відновленого НАДФ. У судинах легень знаходяться також пастки для поліморфноядерних лейкоцитів.

Порушення вентиляції легень, легеневого кровообігу, метаболічні навантаження легень викликають зміни зі сторони метаболічної функції легень. Ця реакція проявляється у синтезі регуляторних пептидів, макроглобулінів, тромбоксану А₂, простацикліну, тромбопластину та ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), що знаходиться на поверхні ендотеліоцитів легеневих капілярів. Синтез цього ферменту залежить від інтенсивності перфузії легень - при збільшенні лінійної швидкості кровоплину та зниженні перфузії легень знижується ангіотензинконвертуюча функція легень. Також має значення розвиток гіпоксії, котра збільшує активність АПФ та утворення активної пресорної форми ангіотензину-ІІ.

Простациклін - потужній антиагрегант, що при гіпоксії синтезується у більшій мірі та гальмує процес адгезії і агрегації тромбоцитів, викликає розширення судин і бронхів.

Тромбоксан А₂ проявляє агрегаційну та вазо- і бронхоконстрикторну дію.

Крім цього, тканина легень здійснює інактивацію 30 - 40% норадреналіну, не менше 50 % серотоніну, простагландинів Е₁, Е₂ та F_2α та близько 80% брадикініну.

Система сурфактанту, її порушення.

Сурфактантна система легень складається із клітинного компоненту, який представлений альвеолоцитами ІІ типу і безклітинного шару, що вкриває альвеоли зсередини. Останній в свою чергу, складається із двох фаз: а) мономолекулярної плівки, яка знаходиться на міжфазовій межі «рідина-повітря» і б) гіпофази – шар рідини, що вкриває безпосередньо альвеолярний епітелій. При хімічному аналізі виявлено, що сурфактант представляє собою білково-ліпідно-вуглеводний комплекс. На долю ліпідів припадає 90% (із них 80% становлять фосфоліпіди), протеїнів 8% і біля 2% - на вуглеводи. У свою чергу, фосфоліпіди на 70-90% складаються із дипальмитоілфосфатидилхоліну, який має виражені поверхнево-активні властивості. Синтез і секреція сурфактанту здійснюється альвеолоцитами ІІ типу (рис.19.2). Найбільш характерною ознакою альвеолоцитів ІІ типу є пластинчасті тільця всередині яких відбувається депонування фосфоліпідів, що є основним структурним компонентом поверхнево-активного шару альвеол – сурфактанту.

АІ

ПТ

АІІ

ПА

ПК

Ін

Ер

Рис 19.2. Ультраструктурна організація респіраторного відділу легень білих щурів. АІ – альвеолоцит І типу; АІІ – альвеолоцит ІІ типу; ПТ – пластинчасте тільце, ПК – просвіт капіляра; ПА – просвіт альвеоли; Ер – еритроцит; Ін – інтерстицій. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 4800.

Сурфактант відіграє важливу роль у забезпеченні захисних механізмів у легенях, у регуляції водного балансу між кров’ю і альвеолами, транспорті кисню через аерогематичний бар’єр, володіє власною антибактеріальною, антиокислюючою функціями та імунорегуляторними властивостями. Проте, основна роль сурфактанту полягає у зниженні поверхневого натягу в альвеолах при зменшенні транспульмонального тиску в момент видиху.

Дефіцит сурфактанту є важливою причиною розвитку респіраторного дистрес-синдрому новонароджених (хвороби гіалінових мембран) – важкого захворювання легень, яке виникає у немовлят, народжених перш, ніж почала діяти їхня система сурфактанту. Поверхневий натяг легень у таких немовлят настільки високий, що в багатьох ділянках альвеоли зазнають спадіння (ателектаз).

1. Легеневі об’єми і ємкості:

ЖЄЛ-3500 мл

ДО - 500 мл

РО вдиху-1500мл

РО видиху -1500 мл

ЗО-1500 мл

Об’єм „мертвого простору" - 150 -180 мл

ЗЄЛ - 5000 мл

2. Динамічні показники вентиляції:

ЧД-12-16/хв

Загальна вентиляція (хвилинний об’єм)-6000-8000 мл/хв

Альвеолярна вентиляція - 4000 мл/хв

Максимальна швидкість видиху - 70% від ЖЄЛ за 1 с (індекс Тиффно)

3. Структура альвеолярного повітря:

РО₂ - 100 мм рт.ст. чи 13,3 кПа

РСО₂ - 40 мм рт.ст. чи 5,3 кПа

4. Легенева перфузія:

легеневий кровообіг - 5000 мл/хв.

тиск у легеневій артерії- 15-20 мм рт.ст.

тиск у легеневих капілярах - 6-12 мм рт.ст.

5. Обмін газів у альвеолі:

товщина альвеоло-капілярної мембрани - 0,5 мкм

вентиляційно - перфузійний коефіцієнт - 0,8-1

6. Газовий склад крові:

рО₂ арт. крові -100 мм рт.ст.

рО₂ вен. крові - 40 мм рт.ст.

рСО₂ арт. крові - 40 мм рт.ст.

рСО₂ вен.крові - 50 мм рт.ст. кислотність крові -рН 7,4