75. Фармакологическое решение проблемы обезболивания.

Болевые синдромы разнородны. Генез, интенсивность и последствия отличаются. Большой арсенал фармакологических средств. По влиянию на ЦНС: высокоэффективные средства - наркотические анальгетики.Эффективны при висцеральной боли и травме. Отрицательно - угнетают дыхание, вызывают привыкание.

В субнаркозных дозах - закись азота- выраженная анальгезия при концентрации около 20 объемных процентов. Используется при остром инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде - если есть депрессия дыхания: устранение боли + нормализация дыхания.

Наркотические анальгетики не применяются при повышении внутричерепного давления, снижении возбудимости дыхательного центра, повышении углекислого газа = расширение сосудов, расширение сосудов в черепе - повышение внутричерепного давления, может быть дислокация (смещение) мозга.

Кетамин - анальгезия, антагонизм с возбуждением у ожоговых больных.

Клофелин - альфа-2 адреномиметик, гипотензивное действие. Через возбуждение а2-адренорецепторов - выраженный болеутоляющий эффект. Применяется для обезболивания при родах.

Дифенин, кардиомозепин- понижают тонус чувствительных ядер, при тригеминальной невралгии (боли в области лица - прозопалгии).

ГАМК-позитивные вещества: Баклофен - увеличивает постсинаптическое торможение - болеутоляющий эффект. Используется при тригеминальных невралгиях (в сочетании с блокаторами натриевых каналов), при фантомных болях (не удалены корковые представительства анализатора) - восприятие боли в точке пространства.

Антидепрессанты:трициклические антидепрессанты - уменьшают обратный захват моноаминов - болеутоляющий эффект.

Ненаркотические анальгетики -на центральном и периферическом уровне действуют. Связаны с антипростогландиновым механизмом, болеутоляющий эффект менее универсален, чем у наркотических анальгетиков. Используются при воспалении, невралгические боли, зубная и головная боль. Hет угнетения дыхания и развития зависимости.

Местные анестетики- действуют на периферическую нервную систему = действие на афферентную иннервацию.

Средства, применяемые при спазмах гладкомышечных органов (желчная и почечная колика) - спазмолитики: папаверин, галидор, но-шпа, вегетотропные средства, атропиноподобные.

76.Сравнительная характеристика обезболивающего действия наркозных,местноанестезирующих средств,опиодных и неопиодных анальгетиков

Ненаркотические

Механизм анальгетического действия.

1. Уменьшение воспаления приводит к уменьшению отёка тканей и устранению механического сдавления нервных окончаний.

2. Уменьшение химического раздражения ноцирецепторов эндогенными альгогенами

3. Уменьшение чувствительности болевых рецепторов к медиаторам воспаления.

4. Подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в ЦНС, влияют на таламические центры блевой чувствительности,нарушают процесс суммации болевых импульсов,способствуют выделению В-эндорфинов.усиливают блокаду НМДА рецепторов глутаминовой кислоты,уменьшают выделние медиатора боли-субстанции Р

АСК-является эталонным препаратом,с эффектом которого сравнивается действие других препаратов.уступает действию натрия салицилата.тормозит агрегацию тромбоцитов,понижает уровень сахара и мочевой кислот в крови

Парацетамол-угнетает ЦОГ мозга,не влияя ПС в периферических тканях

Индоматецин-сильнее АСК 12 раз.на ночь назначают

Вольтарен-не дает отеков,не влияет на АД,на активность антикоагулянтов и гипогликемических средств не влияет

Наркотические

Суфентанил,фентанил,алфентанил,морфин,омнопон,промедол,кодеин,трамадол

Механизм болеутоляющего действия морфина.

1)угнетает ноцицептивную систему и нарушает проведение болевых импульсов по восходящим путям

А.задних рогах спинного мозга в результате происходит нарушение выделения медиаторов боли

Б.таламусе,где не происходит суммации подпороговых болевых импульсов,болевые импульсы не достигают пороговой силы

С.коре,вследствие чего искажается эмоциональная и вегетативная реакция на боль

2)активирует антинацицептивную систему

А.Действуют на спинальные ядра и усиливает нисходящее тормозное влияние на передачу болевого импульса в задних и боковых рогах спинного мозга

Б.повышают активность энкефалинергических нейренов,тела которых имеют ОР,взаимодействие с ними увеличивает поток натрия в клетку и приводит к их возбуждению

С.способствуют выделению ЭНДФ и ЭКФН

Наркозные

ИНС-галонтан

Механизм действия.Блокада межнейрональной передачи нервных импульсов в синапсах ЦНС.

Общие анестетики фиксируются на мембране нейрона, что приводит к снижению подвижности липидно-белкового слоя, вследствие чего происходит блокада натриевых каналов, уменьшается количество открытых каналов. Общий итог - снижается потенциал действия, увеличивается латентный период, снижается амплитуда и следовая гиперполяризация.

Чувствительными к НС являются молодые образования:

1нейроны коры головного мозга

2восходящей части ретикулярной формации

3промежуточного,спинного и среднего мозга

НИНС-кетамин,тиопентал

Местные анестетики

Механизм действия. Воздействуют на рецепторы→снижается проницаемостьNa-каналов→нарушается вхождение ионовNaв клетку → нарушается генерация ПД → не проводится чувствительность. Для пролонгирования действия местных анестетиков используют адреналин, который сужает сосуды и затрудняет вымывание препарата из зоны введения. Последовательно отключаются 1)болевая (БЧ), 2)вкусовая, 3)температурная, 4) тактильная чувствительность т.к.-Болевые рецепторы - неинкапсулитрованные и расположенные близко к поверхности нервные окончания. -Нервные волокна БЧ являются немиелинизированными и обладают малым диаметром. ИнтенсивностьNa-тока в них незначительна, скорость проведения импульса невелика.Резорбтивные эффекты местных анестетиков.Способны блокировать рецепторы в вегетативных ганглиях→снижение АД.Аллергические реакции(часто на новокаин ).Воздействие на проводящую систему миокарда→нарушение возбудимости, проводимости и снижение силы сокращений сердца.Центральные эффекты на новокаин: психомоторная заторможенность, сонливость, внезапно-судорожные реакции, токсическая остановка дыхания. Новокаин - производным ПАБК, → его метаболиты - конкурентными ингибиторами для СА. При совместном введении новокаина и СА антимикробное действие последних значительно снижается.

Химическая классификация:

1.Аминоэфирные соединения

- производные бензойной кислоты - кокаин

-производные ПАБК: новокаин, анестезин

2.Аминоамидные соединения

-производные ацетанилида: лидокаин