Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
студ.doc
Скачиваний:
259
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
20.87 Mб
Скачать

8. Окончательный диагноз

Ставят на основании анализа основных жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента, результатов дополнительных методов исследования и проведенной дифференциальной диагностики с указанием основного, сопутствующего заболевания и осложнений заболевания.

9. Этиология и патогенез основного заболевания

Изучение этиологии и описание этиологии основного заболевания заключается в определении причин возникновения и развития заболевания. Для этого используют фактические данные, полученные при уточнении жалоб, анамнеза жизни и заболевания больного, его объективного обследования, подтверждающего причинный фактор заболевания.

Необходимо учитывать целостность организма пациента, особенности его жизнедеятельности, единство организма и окружающей среды. Учитываются врожденные и приобретенные особенности конституции и функций организма, вызвавшие развитие заболевания, поэтому этиологические факторы связывают с особенностями обучения и профессии пациента, с семейными и перенесенными заболеваниями.

Описывают механизм развития заболевания – воспаление, дистрофия, травма, опухолевый рост, нарушения эмбриогенеза. Указывают возможные исходы и осложнения заболевания.

10. Основные принципы лечения

После постановки диагноза необходимо изложить основные принципы лечения заболевания пациента, разработать план лечения данного пациента (хирургическую тактику в частности), план комплексного лечения и реабилитации пациента. Комплекс лечебных мероприятий проводят в такой последовательности:

- режим пациента (строгий постельный, постельный, палатный, свободный);

- диета (общий стол, челюстная диета № 1 и №2, при сопутствующих заболеваниях соответствующая диета);

- подготовка к проведению оперативного вмешательства;

- предоперационный эпикриз;

- протокол операции;

- послеоперационное ведение больного;

- медикаментозная терапия;

- физиотерапевтическое лечение;

- лечебная физкультура.

При оформлении протокола операции следует отразить такие этапы:

  1. Обработка операционного поля.

  2. Вид обезболивания с указанием использованных лекарственных препаратов и их доз.

  3. Оперативный доступ.

  4. Разрез кожи или слизистой оболочки (локализация, форма, длина, глубина).

  5. Данные осмотра и ревизии операционного поля, органов и патологических изменений в них.

  6. Последовательность этапов операции и особенности их проведения.

  7. Осложнения во время проведения оперативного вмешательства.

  8. Окончание оперативного вмешательства, общее состояние пациента на момент окончания операции.

  9. Описание макропрепарата.

Обязательным элементом истории болезни является температурный лист и лист врачебных назначений с отметкой их выполнения.

11. Дневник с отображением динамики заболевания и коррекции врачебных назначений.

В дневнике обязательно отмечают жалобы пациента, общее объективное состояние, сон, аппетит, физиологические отправления, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, а также детально описывается место заболевания, оценивается эффективность лечения.

12. Эпикриз

Короткое изложение истории заболевания пациента. История болезни может содержать предоперационный, этапный, переводной, выписной и посмертный эпикриз.

Предоперационный эпикриз оформляют при планировании оперативного вмешательства. В нем указывают жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, данные объективного и дополнительных методов обследования, окончательный диагноз, показания к оперативному вмешательству, обоснование выбора метода обезболивания, оперативного доступа и объема вмешательства, оперирующая бригада.

Переводной эпикриз оформляют при переводе пациента в другое отделение или лечебное учреждение, где будет проводиться дальнейшее лечение или реабилитация пациента.

Обязательно следует указать причину перевода больного, дают

рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации больного.

Этапный эпикриз оформляют каждые 10-12 дней пребывания

пациента в стационаре, в котором указывают основную информацию

по течению заболевания, обосновывают необходимость дальнейшего

обследования и лечения.

Выписной эпикриз - это заключительный раздел истории болезни ,

где коротко и логично обобщаются все данные наблюдения за

больным, отражены основные данные анамнеза, объективного

обследования, дополнительных методов исследования, окончательный диагноз, проведенное лечение и его эффективность, проведенное оперативное лечение , осложнения и исход заболевания. Заканчивается рекомендациями для амбулаторного лечения.

Посмертный эпикриз оформляется в случае смерти пациента. Обосновывают основной диагноз и его осложнения, указывают непосредственную причину смерти пациента, патологоанатомический диагноз.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]