3. Подовження гілки та тіла нижньої щелепи.

Поперечну сходинкову або дугоподібну остеотомію виконують у ділянці ку­та щелепи так, щоб отримати одномоментне подовження гілки і тіла щелепи. При цьому операцію виконують переважно із зовнішньоротового доступу, серединна частина розпилу щелепи має бути в напрямку потрібного її по­довження, а остеосинтез фрагментів має забезпечити надійну їх фіксацію.

Площинну остеотомію (за Даль-Понтом) виконують типовим чином, але тіло шелепи перемішують униз-уперед, що забезпечує подовження також і гілки щелепи за умови надійної фіксації фрагментів щелепи.

Надійніша операція — площинна остеотомія щелепи в ділянці кута зі створенням кісткових протиупорів на зовнішній кортикальній пластинці ще­лепи, що дає змогу надійно фіксувати фрагменти в потрібному положенні ли­ше одним дротяним швом з ефектом компресії.

Максимальна величина переміщення мобільного фрагмента сягає 15—18 мм, що залежить від розмірів щелепи і є достатньою в переважній кількості клінічних випадків для корекції деформації.

Ортодонтичне лікування проводять після всіх реконструктивних операцій на щелепі і починають його через 1—3 міс. після консолідації фрагментів ще­лепи в новому положенні, нормалізації відкривання рота.

Паліативні операції. До них належать кісткова пластика підборіддя (геліопластика), контурна пластика підборіддя та кутів щелепи, контурна пластика прищелепних тканин.

Геніопластика полягає у нормалізації кісткових контурів лише переднього відділу нижньої щелепи, при цьому положення язика і ширина верхніх ди­хальних шляхів, об'єм порожнини рота, положення та форма нижньої шеле­пи, її альвеолярний відросток, міжзубні співвідношення із зубами верхньої щелепи не змінюються. Виконують операцію переважно з внутрішньоротово- го доступу по перехідній складці: після оголення підборіддя проводять остео­томію нижнього відділу підборіддя (інколи з остеоектомією заздалегідь ви­значеного фрагмента кістки), переміщують мобільний фрагмент вперед (після остеоектомії його переміщують уперед-угору) та фіксують накістковими міні- пластинками або дротяним швом.

Ця операція дозволяє не тільки збільшити, а й зменшити розміри під­боріддя, що потрібно при надмірному розвитку щелепи, нормалізувати поло­ження підборіддя встановленням його по середній лінії щелепи, а за недос­татністю об'єму кісткової тканини для одномоментної геніопластики, не­обхідності контролю лікування — виконати її з дистракційним переміщенням фрагмента вперед на потрібну величину тощо (У.Т. Таїров, 1988).

Контурна пластика нижньої щелепи в ділянці підборіддя та кутів щелепи забезпечує зміну тільки зовнішніх контурів щелепи. Виконують її з застосу­ванням різних матеріалів— твердим або рідким силіконом (Л.А. Брусова,1989), пластмасою, консервованим хрящем тощо. До операції моделюють форму і розміри імплантату, з внутрішньоротового доступу відшаровують від щелепи м'які тканини, вводять імплантат і фіксують його в потрібному по­ложенні, і рану ушивають.

Контурна пластика м'яких прищелепних тканин передбачає збільшення об'єму м'яких тканин біля щелепи за рахунок використання місцевих м'яких тканин, уведення в тканини рідкого силікону, різних гелів, колагену, розме­леного хряща. Але властивості зазначених матеріалів не завжди безпечні для організму, а отриманий результат— не завжди повноцінний і стійкий.

Відкритий прикус

Відкритий прикус може виникати як прояв деформації нижньої ще­лепи – недорозвинення переднього відділу щелепи, її альвеолярного відрост­ка або викривлення (деформації) тіла щелепи зі зміщенням її переднього відділу вниз.

Причини – гормональні захворювання (рахіт), аномалійна тяга м'язів дна порожнини рота, спадковість.

Класифікація відкритого прикусу:

А. По вертикалі:

1. й ступінь — деформація фронтального відділу верхньої щелепи— вер­тикальна щілина між різцями до2 мм;

2. й ступінь— деформація дистального відділу верхньої щелепи— верти­кальна щілина між різцями до3—5 мм;

3. й ступінь— деформація нижньої щелепи— вертикальна щілина більше5 мм;

4. й ступінь — деформація обох щелеп.

Б. По довжині: 1-й ступінь — між собою не контактують різці та ікла; 2-й ступінь — не контактують різці, ікла й премоляри; 3-й ступінь — не кон­тактують різці, ікла, премоляри до 16, 26 і до 17, 27 зубів.

Хірургічне лікування передбачає вибір і проведення різних операцій.

Операції на гілці щелепи:

• горизонтальна остеотомія гілки щелепи (Костечка): проведення пилки Джиглі через проколи шкіри, горизонтальне перепилювання гілки, зміщення щелепи в нове положення та наступна іммобілізація щелепи на період кон­солідації фрагментів;

• коса клиноподібна остеоектомія (А.А. Лимберг): з підщелепного досту­пу відкривають зовнішню поверхню гілки щелепи, проводять від вирізки вниз клиноподібне розсічення кістки з наступним видаленням фрагмента гілки, встановленням щелепи в правильне положення та остеосинтез фрагментів.

Операції на тілі щелепи:

Операції на тілі щелепи:

• декортикація щелепи в місці її найбільшої деформації, післяопера­ційне забезпечення вертикальної міжщелепної тяги шинами (Катц);

• клиноподібна остеоектомія тіла щелепи в ділянці найбільшої її дефор­мації з остеосинтезом фрагментів та утриманням в досягнутому положенні на період зрощення фрагментів (А.А. Лимберг);

- клиноподібна остеоектомія альвеолярного відростка (після видалення зуба) та пряма поперечна та сходинкова остеотомія тіла щелепи зі збережен­ням судинно-нервового пучка була запропонована Converse і Shapiro для усу­нення відкритого прикусу;

- остеотомія, остеоектомія та місцева кісткова пластика автокісткою з внутрішньоротового Виконують із внутрішньоротового доступу з остеосинтезом фрагментів та на- зубною фіксацією.

За наявності відкритого прикусу як компонента одно-, двощелепної де­формації виконують одно- або двощелепні коригуючі операції з подальшим ортодонтичним лікуванням. Комплексне хірургічно-оргодонтичне лікування і досягнення функціонально адаптованого прикусу забезпечує тривалий доступу була розроблена Коїе для корекції відкритого прикусу, зумовленого деформацією нижньої щелепи та одномоментної пла­стики підборіддя;

- остеотомія альвелярного відростка щелепи (Нпііікеп, Т.Н. Бабицкая). пози­тивний результат.

Макрогенія

Макрогенія - стан двобічного збільшення в розмірах, потовщення та гіперплазії обох або деяких відділів нижньої щелепи. Уперше клінічно проявляється переважно в 15—20 років, після закінчення періоду росту та розвитку кісток лицевого черепа.

Пацієнти скаржаться на косметичний дефект, труднощі під час вживання їжі, психологічні проблеми тощо.

Клінічна картина. Відзначають збільшення нижньої третини облич­чя, вистояння підборіддя вперед, порушення прикусу, утруднення вживання їжі тощо. Якшо має місце подовження гілки щелепи зі зміщенням униз зуб­ного ряду нижньої щелепи, то відбудеться вторинне зміщення вниз і зубів верхньої щелепи, лінія змикання зубів також буде розташована нижче.

Диференціювати макрогенію потрібно з деформацією (гіперплазією) суглобової головки нижньої щелепи, яка має переважно однобічний характер, а інші відділи щелепи не зазнають значних викривлень.

Лікування — хірургічне, оскільки є двобічне подовження і гіперплазія всіх відділів нижньої щелепи (інколи — і верхньої щелепи), яке консерватив­ними методами усунути неможливо. Завдання хірургічного лікування:

зменшити вертикальні розміри тіла нижньої щелепи — досягають ко­рекцією, нівелюванням, остеоектомією нижнього краю щелепи на всьому його протязі на величину до 5—10 мм, що зумовлено положенням нижньо- альвеолярного нерва. Виконують це зазвичай з внутрішньоротового доступу;

зменшити горизонтальний розмір тіла та вертикальний розмір гілки нижньої щелепи — досягають виконання операцій у ділянці кута щелепи,

площинної остеотомії з остеоектомією зайвих фрагментів тіла та гілки щеле­пи. Виконують операцію з внутрішньоротового або, частіше, позаротового доступу через технічну складність.

Як правило, хірургічне лікування здійснюють у два етапи, оскільки одно­моментно нормалізувати всі розміри нижньої шелепи є досить складно.

Синдроми І—II зябрових дуг

Синдроми I —II зябрових дуг (напівлицеве недорозвинення, ото- краніостеноз, hemifaciel microsomia, синдром Трічера— Колінза, синдром Франческетті) є групою вроджених синдромів, аномалій тих структур обличчя, які розвиваються на 6—10-му тижні внутрішньоутробного розвитку з екто- і ме­зодерми І та II зябрових дуг, що проявляється порушеннями формування тка­нин та органів щелепно-лицевої ділянки.

Численні комбінації природжених аномалій дозволяють з різним ступе­нем чіткості виділити синдроми І, II, І—II зябрових дуг тощо. Вони можуть бути одно- та двобічними, симетричними або несиметричними.

З І зябрової дуги розвиваються: слухові кісточки, зовнішнє вухо, частково вилична дуга і кістка, з II зябрової дуги — зовнішнє вухо, гілка нижньої ще­лепи, скронево-нижньошелепний суглоб, з III зябрової дуги — тіло під'язи­кової кістки, м'язи дна порожнини рота тощо.

Залежно від ступеня клінічної вираженості, тяжкості деформації виділя­ють такі клінічні форми синдромів:

1. Абортивна – без помітної деформації обличчя;

2. Неповна – помірна деформація обличчя;

3. Повна – різка деформація обличчя;

4. Тяжка – дуже різка деформація обличчя.

Основні порушення структур та будови щелепно-лицевої ділянки при синдромах I—II зябрових дуг:

- різка асиметрія обличчя внаслідок недорозвинення та аномалій поло­вини лицевого черепа (верхньої та нижньої щелеп, виличної кістки, гілки щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба) і м'яких тканин привушно- жувальної ділянці (привушної слинної залози, зовнішнього вуха);

- наявність привушних виростів м'яких тканин; деформація або аплазія вушної раковини, шкіра та м'які тканини є тонкими, зі складками; можливі атрофія та парез м'язів обличчя, піднебіння, язика;

- асиметрія, недорозвинення половини (або всього) обличчя - верхньої та нижньої щелеп, виличної кістки, одно- (двобічна) мікрогенія зі зміщенням підборіддя та кінчика носа в бік недорозвинення, утруднене дихання, вик­ривлення лінії змикання губ, прикус зазвичай адаптований і порушений, ро­това щілина викривлена, каріозна хвороба тощо.

На ортопантомограмі чітко виявляється недорозвиток нижньої щелепи, гілка може бути відсутньою, тіло різко звужене, сплощене, вкорочене, закін­чується округленням, що нагадує суглобову головку, підборіддя зміщене в бік аномалії. Супутні патології відзначаються у 45 % хворих. Зокрема, у хворих часто відзначають ураження хребта, внутрішніх органів і систем (переважно серце­во-судинної системи, травний тракт та ін.), грижі різної локалізації (у 45 % хворих), шо є свідченням патології сполучної тканини, аномалії кінцівок (у З0 % хворих), первинний вроджений переважно Т-імунодефіцит різного сту­пеня вираженності (оскільки загруднинна залоза розвивається з III зябрової дуги) тошо.

Численність порушень різного рівня, зокрема організменного, тканин­ного, системного та місцевого рівнів свідчить про необхідність детального обстеження та підготовки до операції, лікування цієї групи хворих за участю багатьох спеціалістів.

Лікування — переважно хірургічне. Перед операцією всім хворим при­значають імунокорекцію, зокрема тималін для нормалізації стану Т-системи імунітету, яка завжди різною мірою страждає при цих синдромах, оскільки зяброві дуги участь у розвитку загруднинної залози. Запропоновано призна­чати тималін за двома типовими схемами:

1. а схема: 5—20 мг внутрішньом'язово 5—7 днів до операції;

2. а схема:5—20 мг внутрішньом'язово5—7 днів після операції. Лише обов'язковою імунокорекцією, бажано доопераційною, проводять хірургічне лікування. Вибір методу хірургічного лікування залежить від ступеня дефор­мації, але спочатку нормалізують будову кісток лицевого черепа, а вже потім виконують корекцію м'яких тканин обличчя методами місцевої або контурної пластики.

При абортивній формі синдрому здійснюють незначну корекцію довжини тіла та гілки щелепи (площинною остеотомією в ділянці кута щелепи) або лише ортодонтичне лікування. У разі неповної форми — корекцію довжини тіла та гілки щелепи (площинною остеотомією в ділянці кута щелепи), ко­рекцію форми вушної раковини. При повній формі — потрібна обов'язкова корекція довжини тіла та гілки щелепи (площинною остеотомією в ділянці кута щелепи), хірургічна корекція положення верхньої щелепи, створення вушної раковини з її залишків. При тяжкій — створення гілки шелепи, ви­личної дуги, скронево-нижньощелепного суглоба, корекція довжини тіла та гілки щелепи, хірургічна корекція положення та розмірів верхньої щелепи, створення вушної раковими, зовнішнього слухового ходу тощо.

Застосовують різні види операцій: вільне або мікросудинне пересадження автологічних або консервованих кісток, площинні та поперечні остеотомії в ділянці тіла і кута шелепи, пластику м'якими тканинами, контурну пластику кісток та м'яких тканин тощо.

Насамперед необхідно відновити нормальну будову кісток лицевого чере­па, що забезпечує правильну форму обличчя, правильне положення ока, зуб­них рядів, прикусу, зменшує дисгармонію обличчя і дає реальне уявлення щодо величини дефіциту м'яких тканин обличчя. На 2-му етапі лікування корегують місцеві м'які тканини.

Ефективними при неповній та повній формах синдрому є, окрім типових площинних остеотомій щелеп, застосування вільних автологічних або кон­сервованих кісткових трансплантатів, реконструктивно-відновні операції на лицевому черепі, зокрема створення гілки щелепи, скронево-нижньощелеп­ного суглоба, виличної дуги. На стопі пацієнта беруть той же авто трансплантат, уводять його в рану, при цьому плесно-фаланговим суглобом формують скронево-нижньощелепний суглоб, а кістками — виличну дугу та гілку щелепи. Після фіксації трансплантата і накладання мікросудинних ана- стомозів рану ушивають (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С.Лисайчук, 1989). Цей метод також можна виконувати у варіанті вільного пересадження транс­плантата.

Паліативні операціїз контурної пластики кісток лицевого черепа і м'яких тканин обличчя можуть забезпечити лише приблизну нормалізацію зовнішніх контурів деформованої зони, шо не дає, як правило, ані повного, ані трива­лого результатів лікування. У тканини вводять різні гелі, імплантати із силі­кону, коралу, гідроксиапатиту тощо. До того ж, враховуючи ризики, пов'язані із наявністю у хворих первинного вродженного імунодефіциту різного ступе­ня вираженості, паліативні операції є більш ризикованими в плані розвитку можливих запальних ускладнень після введення в тканини сторонніх тіл- імплантатів, можливого розвитку інших небажаних процесів (особливо після введення рідкого силікону та різних гелів).

Однобічні деформації нижньої щелепи

Проявляються в період росту лицевого черепа та мають типові клінічні ознаки, зокрема у вигляді напівщелепного (Н. Obwegesser): 1) подов­ження (збільшення розмірів половини щелепи в довжину); 2) гіперплазії (збільшення кісткової маси щелепи, її потовщення у вертикальному напрям­ку); 3) подовження і гіперплазії (поєднання обох зазначених компонентів).

Причини виникнення деформації є стандартними — травма щелепи, об­личчя в період розвитку щелепи тощо.

Клінічна картина: на фоні нормально розвиненої, у нормальному положенні здорової половини нижньої щелепи інша її половина є збільше­ною у розмірах, тіло щелепи зміщено вниз. Може бути також, що подовжена половина нижньої щелепи зміщує здорову половину у свій бік, чим викрив­лює обличчя, у тому числі і середню його зону. Прикус зазвичай є адаптова­ним.

Якщо зубний ряд унаслідок подовження гілки шелепи змістився вниз, то верхня шелепа може відповісти на це локальним збільшенням свого альвео­лярного відростка і зміщенням верхніх зубів униз, і тоді таку деформацію потрібно розцінювати як двощелепну.

Рентгенографічно — на ортопантомограмі обидві половини нижньої ще­лепи значно відрізняються за розмірами по довжині та ширині, структури суглоба не порушені, розміри суглобового відростка можуть бути збільшени­ми відповідно та пропорційно до збільшення розмірів усієї половини щелепи. Причини виникнення деформації є стандартними — травма щелепи, об­личчя в період розвитку щелепи тощо.

Клінічна картина: на фоні нормально розвиненої, у нормальному положенні здорової половини нижньої щелепи інша її половина є збільше­ною у розмірах, тіло щелепи зміщено вниз. Може бути також, що подовжена половина нижньої щелепи зміщує здорову половину у свій бік, чим викрив­лює обличчя, у тому числі і середню його зону. Прикус зазвичай є адаптова­ним.

Якщо зубний ряд унаслідок подовження гілки шелепи змістився вниз, то верхня шелепа може відповісти на це локальним збільшенням свого альвео­лярного відростка і зміщенням верхніх зубів униз, і тоді таку деформацію потрібно розцінювати як двощелепну.

Рентгенографічно — на ортопантомограмі обидві половини нижньої ще­лепи значно відрізняються за розмірами по довжині та ширині, структури суглоба не порушені, розміри суглобового відростка можуть бути збільшени­ми відповідно та пропорційно до збільшення розмірів усієї половини щелепи.

Лікування полягає у вкоро­ченні гілки та тіла щелепи, зменшен­ні об'єму (товщини) кістки, збере­женні нормального прикусу або його корекції, що досягають хірургічним методом.

1. Для вкорочення тіла щелепи застосовують:

• поперечну остеотомію з остеоектомією нижньої щелепи в ділянці її подовження: операцію виконують із внутрішньо- або позаротового доступів, висікають фрагмент щелепи потрібної довжини поперечними розрізами, зіставляють та фіксують фрагменти в правильному положенні;

• комбіновану остеотомію з остеоектомією: у ділянці альвеолярного відростка виконують поперечну остеотомію та остеоектомію, а в межах тіла щелепи — площинну остеотомію з остеоектомією. В іншому ця операція не відрізняється від попередньої.

2. Для вкорочення гілки щелепи застосовують: