4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Стоматологічна імплантація	Це розділ стоматології займається заміщенням відсутніх зубів за допомогою імплантатів.
2. Дентальний імплантат	Штучно виготовлена​​, найчастіше багатокомпонентна конструкція, яка використовується для впровадження в кісткову тканину щелепи з наступним зрощенням з метою протезування.
3. Остеоінтеграція.	Це фундаментальне біологічне явище з широкими можливостями використання у всіх областях медицини і стоматології.
4. Остеокондукція	Проліферація остеогенних клітин по ходу волокон фібрину і диференціація цих клітин в остеобласти.
5. Остеоіндукція	Стимулювання зростання кісткової тканини

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Гістологічне будова кісткової тканини.

2. Методи регенерації кістки.

3. Нормальне біохімічне будова кістки.

4. Процеси порушення регенерації кісткової тканини.

5. Історичне становлення дентальної імплантації.

6. Біологічне обгрунтування остеоінтеграції.

7. Етапи контактного остеогенезу.

8. Переваги та недоліки різних видів дентальних імплантатів.

9. Види сучасних дентальних імплантатів.

10. Показання до дентальної імплантації.

11. Протипоказання до дентальної імплантації.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Оволодіти методикою передопераційного аналізу дефекту.

2.Овладеть методикою передопераційного планування впровадження дентального імплантату.

5. Зміст теми:

Спроби замінити втрачені зуби внутрішньокістковими імплантатами простежуються до древніх цивілізацій Єгипту та Південної Америки. Приклади ці описані в древніх рукописних джерелах і знайдені в скелетних останках, виявлених археологами. Так, у черепі, що відноситься до часів до відкриття Америки Колумбом і знаходиться зараз в музеї Гарвардського університету, виявлений штучний зуб, висічений з темного каменю і замінюючий нижній лівий бічний різець. Хранителі музею вважають зараз, що цей імплантат був зроблений після смерті за звичаєм південноамериканських індіанців тих часів. У зв'язку з цим, на думку М. Block, численні посилання на цей череп в літературі з імплантації зубів повинні бути скоректовані.

В одному з музеїв Перу зберігається череп інка з 32 зубами - імплантатами з кварцу і аметиста. Ця операція була виконана в 800-х роках нашої ери.

Стоматологічна імплантація - це відносно новий розділ стоматології, що вирішує проблеми відновлення анатомічної форми і функції різних ділянок зубощелепної системи за рахунок впровадження в тканині алопластичних матеріалів. За допомогою різних імплантів можливо відновити безперервність щелеп, СНЩС, контури особи (щелепно-лицьова імплантологія), або зубні дуги і окремі зуби (одонтоімплантологія).

Імплантат - конструкція з матеріалу небіологічного походження, яку впроваджують у тканини макроорганізму з метою протезування, або освіти опори для фіксації протеза.

Стрімкий розвиток стоматологічна імплантація отримала з впровадженням в практику титану і його сплавів. Вперше титан був використаний в медицині для остеосинтезу при переломах довгих трубчатих кісток в 1951 році О. Levanthol.

Вперше національна школа стоматологічної імплантації сформувалася на американському континенті, засновником якої став L. Linkow. У 1967 році він запропонував пластинчастий імплант з отвором (blade-went) і одноетапну методику імплантації.

У стоматологічну практику в Європі титан був впроваджений шведським вченим Р. Branemark, який відкрив феномен остеоінтеграції. Р. Branemark вперше промислово почав виготовлення гвинтових імплантів, розробив двоетапну методику їх імплантації.

На сьогоднішній день основною умовою імплантації є використання інертних матеріалів для виготовлення дентального імплантату, що не викликають імунологічних реакцій. У сучасній стоматології використовується титан, золото, нікель-хром-ванадієві сплави. Крім того в сучасній стоматології використовуються імплантати з пористо-порошковим покриттям, який є біоактивним, тобто за рахунок пористості проростання кісткової тканини всередину імплантату відбувається швидше, і вживлення стає більш надійним. Пористий складу з порошку титану, а потім біоактивної кераміки наноситься на титанову заготівлю за допомогою плазмового напилення.

Також стає популярним застосування імплантатів з плазмовим гідроксиапатитним або трикальційфосфатним покриттям. Ці неорганічні складові кісткової тканини мають властивість з часом розсмоктуватися, активно стимулюючи при цьому кісткоутворення. Приживлюваність таких імплантатів значно вище і стабілізація надійніше, ніж у будь-яких інших.

Види дентальних (внутрішньокісткових) імплантатів:

По поверхні внутрішньокісткової частини: гладкі, текстурування, з біоактивним покриттям.

За матеріалом: металеві, керамічні.

За методикою застосування: одноетапні, двохетапні.

Механізм остеогенезу при імплантації

Поняття біосумісності узагальнене і охоплює як вплив біологічного середовища організму і пряму реакцію місцевих тканин на імплантат, так і ефект постійного впливу імплантату на навколишні тканини і організм в цілому.

Існують три основні варіанти організації тканин на поверхні розділу імплантат + кістка:

4. Безпосередній контакт кісткової тканини з поверхнею імплантату - кісткова інтеграція чи остеоінтеграції.

5. Опосередкований контакт, коли між власне кісткової тканини і поверхнею імплантату утворюється прошарок сполучної тканини, що складається переважно з волокон колагену і грубоволокнистої кісткової тканини фіброзно-кісткове інтеграція.

6. Освіта волокнистої сполучної тканини на поверхні імплантату (сполучнотканинна інтеграція).

Перші два варіанти - це функціональний відповідь кісткової тканини на введення і функціонування імплантату. Третій варіант є нормальним для сполук м'якої тканини, наприклад, слизової оболонки або строми тканин кістковомозкових просторів.

Механізмом досягнення кісткової інтеграції є контактний остеогенез, в основі якого лежать процеси остеоіндукції і остеокондукції безпосередньо на поверхні імплантату, а також здатність кістки до загоєнню за типом первинного натягу.

Фіброзно-кісткове інтеграція є результатом дистантного остеогенезу в основі якого лежать ті ж процеси. Однак остеоіндукція і остеокондукція відбувається не на поверхні імплантату, а на поверхні кістки. За своєю біологічною суттю дистантний остеогенез являє собою загоєння кістки за типом вторинного натягу.

Контактний і дистантний остеогенез відбувається в наступних випадках:

4. Якщо на поверхні виготовленого з біосумісного матеріалу

імплантату відсутні домішки сторонніх матеріалів (нема контомінації) і збережена цілосності оксидної плівки або покриття.

5. Якщо кісткова тканина сприймає ложа не втратила здатність до регенерації. Життєздатність прилеглої до поверхні імплантату кісткової тканини визначається в першу чергу відсутністю значних порушень кровопостачання і грубого пошкодження структурних одиниць кістки.

Після атравматичного препарування ложа глибина некрозу кісткової тканини, прилеглої до імплантату, становить до 500 мкм. Причому загибель всіх остеоцитів спостерігається, тільки по краю ложа на глибині 100 мкм, в той час як у прикордонній з некрозом зоні протягом інших 400 мкм частина остеоцитів залишається живими.

6. Якщо є щільний контакт між поверхнею імплантату і кістковою тканиною. Процеси контактної та дистантного остеогенезу відбуватимуться за наявності безпосереднього контакту між структурними одиницями кістки і поверхнею імплантату до примикає трабекул або остеон становить близько 100 мкм.

Умовою для остеокондукції є організація міцного прикріплення до поверхні імплантату згустку крові і утворення моста з волокон фібрину між поверхнею імплантату і життєздатною, що зберегла остеоіндуктивні властивості кісткової тканини.

Пошкодження кісткових капілярів під час препарування сприймає ложа викликає кровотечу. Після установки імплантату в кровоточить кісткове ложе деяку кількість крові потрапляє в навколишні тканини і на його поверхню, на якій утворюється білкова плівка. У формуванні плівки беруть участь білки і мікроелементи плазми крові: фібриногеном, протромбін, тромбопластин, глікопротеїни, PDGF і IGF-протеїн, іони кальцію, а також клітини тромбоцити, еритроцити, лейкоцити. Агрегація тромбоцитів викликає утворення згустку і тромбоз судин, що кровоточать. Частина тромбоцитів прилипає до колагенових волокнах кісткової тканини і поверхні імплантату. Одночасно з агрегацією тромбоцитів за допомогою тромбопластину протромбін перетворюється на тромбін, який у свою чергу провокує полімеризацію фібриногену у волокна фібрину. У результаті утворюється велика мережа тонких волокон фібрину, які з одного боку прикріплюються до колагенових волокнах кістки і стінок капілярів, а з іншого до поверхні імплантату.

Відразу після організації згустку відбувається його ретракція. Скорочуючи, згусток досягає 10% свого початкового обсягу. Це принциповий момент для остеокондукції, тому що чим сильніше прикріплення білків плазми крові і волокон фібрину до поверхні імплантату, тим менше кількість останніх відірветься від поверхні імплантату і тим більше площа його поверхня буде покрита матрицею, на якій може відбуватися проліферація і диференціація остеогенних клітин.

Стадії контактного остеогенезу:

4. Остеокондукція. Проліферація остеогенних клітин по ходу волокон фібрину і диференціація цих клітин в остеобласти.

5. Освіта кістки de novo. Секреція остеобластами остеопоетина, остеонектин і колагену.

6. Формування лінії цементооутворення. Освіта кристалів кальцій-фосфатних сполук.

Гістологічна зв'язок між поверхнею імплантату і слизовою оболонкою ясен подібний до зубоясеневого з'єднання, але відрізняється організацією колагенових волокон і кровоносних судин.

Показання та протипоказання до імплантації встановлюють на підставі загальномедичного анамнезу та обстеження, оцінки психоемоційного стану та стоматологічного статусу пацієнта.

Показаннями до дентальної імплантації є:

5. Одиночні дефекти зубного ряду, коли проведення імплантації дозволить уникнути препарування розташованих поруч з дефектом зубів.

6. Включені дефекти зубних рядів, коли за допомогою імплантації можна уникнути препарування обмежують дефект зубів і знімного протезування.

7. Кінцеві дефекти зубних рядів при яких імплантація дозволяє здійснити незнімне протезування.

8. Повна адентія, коли за допомогою імплантації можна провести незнімне протезування або забезпечити більш надійну фіксацію повних знімних зубних протезів.

Існує ряд захворювань, при яких імплантація, як і будь-яка інша планова операція, протипоказана.

До них відносяться:

5. Хронічні захворювання в стадії компенсації.

6. Порушення коагуляції і гомеостазу.

7. ВІЛ і будь-яка інша серопозитивна інфекція.

8. Психічні захворювання.

Існують також захворювання, фізіологічні та функціональні стани, при яких тільки на певному відрізку часу виконання будь-якої операції може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, або в даний період стану організму не дозволить досягти позитивних результатів оперативного втручання. До них відносяться:

9. Гострі запальні захворювання і гострі вірусні інфекції.

10. Хронічні інфекційні захворювання (туберкульоз, актиномікоз та ін.)

11. Загострення хронічних захворювання.

12. Високий ступінь ризику бактеріємій (хворі з протезами клапанів серця і перенесли бактеріальний ендокардит, ревматизм).

13. Нещодавно перенесені інфаркт або інсульт.

14. Вагітність або лактація.

15. Лікування препаратами, що погіршують регенерацію тканин.

16. Ендокринопатології.

В якості протипоказань до дентальної імплантації слід розглядати остеопатії (первинний і вторинний остеопороз, остеомаляції та ін.)