1.Актуальність теми.

Вивихи нижньої щелепи в практичній діяльності хірурга-стоматолога спостерігаються досить часто, особливо це відбувається у жінок. Диференційна діагностика цих станів між собою та іншими травматичними ушкодженнями іноді являє собою знання клінічної та рентгенологічної картини таких ушкоджень.

2.Конкретні цілі:

2.1.Аналізувати знати статистику, класифікації, особливості етіології та патогенезу, вивихів нижньої щелепи.

2.2. Пояснювати методи діагностики вивихів нижньої щелепи.

2.3. Запропонувати обстеження хворого з вивихами нижньої щелепи.

2.4. Класифікувати вивихи нижньої щелепи.

2.5. Трактувати теоретичні та клінічні дослідження проблеми вивихів нижньої щелепи.

2.6. Малювати схеми, графіки.

2.7. Проаналізуват проблеми вивихів нижньої щелепи.

2.8. Скласти план профілактики та лікування вивихів нижньої щелепи.

3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Етика та деонтологія.	Встановити психологічний контакт з хворим при вивихі нижньої щелепи.
Рентгенологія.	Описувати рентгенологічну картину вивихів.
Хірургічна стоматологія.	Визначати вид вивиху.

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Передній вивих С.Н.Щ.С	Це вихід суглобових відростків з суглобової ямки.
2. Задній вивих	Западіння суглобових відростків назад
3.Боковий	Зміщення суглобу в одну із сторін

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Класифікація вивиху нижньої щелепи.

2. Анатомічна будова скронево-нижньощелепного суглобу.

3. Клініка переднього вивиху нижньої щелепи.

4. Клініка заднього вивиху нижньої щелепи.

5. Діагностика вивихів нижньої щелепи.

6. Консервативні методи лікування вивиху нижньої щелепи.

7. Хірургічні методи лікування вивиху нижньої щелепи

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Вміти виготовити пращеподібну пов’язку.

2. Вміти провести поза ротову центральну анестезію.

3. Вміти вправити передній вивих.

4. ЗМІСТ ТЕМИ:

Передній вивих характеризується зсувом|зміщенням| голівки|головки| нижньої щелепи вперед по відношенню до суглобового горбка|горбика| скроневої кісті|кістки|, внаслідок чого рот відкритий|відчиняти| (особливо широко - при двосторонньому|двобічному| вивиху), підборіддя зміщене вниз і вперед (при двосторонньому|двобічному| вивиху), хворий відчуває більш менш виражений|виказувати| біль. Мова|промова| утруднена, жування неможливе, з|із| рота тече слина, оскільки|тому що| змикати|стулювати| губи важко, а деколи|почасти| неможливо. При однобічному|односторонньому| вивиху підборіддя з|із| центральними різцями і вуздечкою нижньої губи зміщується в здорову сторону; рот при цьому напіввідкритий, змикати|стулювати| губи удається. Рухи нижньої щелепи можливі тільки|лише| вниз, при цьому рот ще більше відкривається|відчиняє|. Попереду козелка юшка визначається западіння|, а під скуластою|вилиця| дугою попереду суглобового горбка|горбика| скроневої кісті|кістки| - випинання за рахунок зсуву|зміщення| голівки|головки| нижньої щелепи в підскроневу ямку.

Задний краю гілки щелепи набуває|придбаває| косий напрям|направлення|, кут|куток| щелепи зближує з|із| сосковидним відростком|паростком| скроневої кісті|кістки|. На рентгенограмі скронево-нижньощелепного| суглоба в бічній|боковій| проекції видно|показний|, що вивихнута голівка|головка| нижньої щелепи знаходиться|перебуває| попереду суглобового горбка|горбика| скроневої кісті|кістки|.

Однобічний|односторонній| передній вивих потрібно диференціювати з|із| однобічним|одностороннім| переломом нижньої щелепи, при якому відсутній симптом висунення підборіддя вперед і в здорову сторону. Двосторонній|двобічний| передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двостороннього|двобічного| перелому виросткових відростків|паростків| або гілки щелепи із|із| зсувом|зміщенням| відламків. При цьому рекомендується враховувати наступні|такі| сім ознак.

1.У обох випадках прикус відкритий|відчиняти|, але|та| при вивиху підборіддя і вся фронтальна група зубів висунуті вперед, а при переломі вони зміщені назад. При вивиху зовнішній вигляд обличчя хворого - прогеничний|, а при переломі - прогнатичний.

2.У хворого з|із| переломом амплітуда рухів щелепи більша, а обмеження відкриття|відчиняти| рота обумовлене больовими відчуттями. При вивиху можливо лише деяке додаткове відкриття|відчиняти| рота, хоча при спробах рухати|сунути| нижньою щелепою хворого не переживає значних больових відчуттів.

3. При переломі задні краї гілки нижньої щелепи розташовуються більш прямовисно і дистальніше, ніж при вивиху.

4.При пальпації верхнього відділу заднього краю гілки щелепи можна виявити деформацію його і локалізований біль (у місці|місце-милі| перелому кісті|кістки|), чого немає у хворих з|із| вивихом.

5.При переломі і вивиху відсутнє відчуття рухливості голівок|головок| нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи; проте|однак| при переломі (без вивиху суглобової голівки|головки|) відсутній западение| попереду козелка.

6.Рентгенографічно при переломі, що не супроводиться|супроводжується| вивихом, голівка|головка| нижньої щелепи знаходиться|перебуває| на своєму звичайному|звичному| місці|місце-милі|, а при вивиху вона виходить з|із| суглобової ямки і розташовується попереду суглобового горбка|горбика|.

7. При переломі, на відміну від вивиху, на рентгенограмі видно|показний| тінь щілини перелому.

Прогноз гострого вивиху сприятливий, оскільки|тому що| діагностувати і усунути його у більшості хворих легко.Ускладненнями гострого вивиху найчастіше є|з'являються| рецидиви і звичні вивихи. Вивихи нижньої щелепи назад відбуваються|походять| в результаті|внаслідок| удару в підборіддя у момент невеликого відведення щелепи, при видаленні|віддаленні| нижніх великих корінних зубів із застосуванням великої сили, при судорожному позіханні. В результаті голівка|головка| нижньої щелепи встановлюється між нижньощелепною| ямкою і сосковидним відростком|паростком| скроневої кісті|кістки|, під нижньою стінкою кісткової частки|частини| слухової труби|труба-конденсатора|. Інколи|іноді| при цьому проламується передня (кісткова) стінка зовнішнього слухового проходу, що виявляється наступними|слідуючими| ознаками: зведення щелеп; неможливість відкриття|відчиняти| рота; зсув|зміщення| підборіддя назад; порушення контакту між молярами| антагоністами унаслідок|внаслідок| того, що нижні різці упираються в слизисту оболонку м'якого неба|піднебіння|. При макроглосії задній вивих може привести до порушення| мови|язика| і утрудненню|скруті| дихання.Вправлення вивиха по різним методикам. Метод Гиппократа - хворого усаджують на низький стілець або табурет спиною до спинки стільця або до стіни (щоб|аби| потилична область голови мала міцну опору). При цьому нижня щелепа хворого повинна знаходитися|перебувати| декілька вище (до 10 см) за рівень опущених верхніх кінцівок|скінченностей| лікаря|лікаря|-стоматолога, що стоїть перед хворим. Дотримання цієї умови дозволяє лікарці|лікареві| добитися повного|цілковитого| розслаблення жувальних м'язів хворого при мінімальному зусиллі. Встав лицем до хворого, лікар|лікар| обгортає великі пальці обох рук марлевими серветками або кінцями рушника і встановлює їх справа і зліва|ліворуч| на жувальні поверхні корінних зубів (за відсутності їх - на альвеолярні відростки|паростки|); рештою чотирьох пальців він захоплює|захвачує| вивихнуту щелепу знизу. Поступово і обережно натискуючи|натискати| великими пальцями вниз, а останніми вгору|угору| (на підборіддя), добиваються стомлення і розслаблення жувальних м'язів і насильницький відтісняють голівки|головки| нижньої щелепи вниз - декілька нижче за рівень суглобових бугорків|горбиків|. Після|потім| цього плавно зміщують щелепу назад, щоб|аби| суглобові голівки|головки| занурилися|поринали| в суглобові ямки. Повернення голівок|головок| в звичайне|звичне| положення|становище| супроводиться|супроводжується| характерним клацаючим|лускати| звуком (за рахунок швидкого зісковзування їх горбків|горбиків| в суглобові ямки) і рефлекторним стискуванням|стисненням| щелеп. Тому, зміщуючи щелепу назад, лікарка|лікар| повинна одночасно швидко перемістити великі пальці обох рук у напрямку до щік (у вестибулярний простір|простір-час|), щоб|аби| уникнути прикушення їх. При двосторонньому|двобічному| вивиху обидві голівки|головки| вправляють одномоментно або спочатку з|із| однією, а потім з іншого боку. Інша методика запропонована Ходоровичем зважаючи на|внаслідок| те що обернуті серветкою великі пальці стають громіздкими і в них притупляється дотик, П. В. Ходоровіч запропонував вводити|запроваджувати| великі пальці в переддень рота і накладати їх на зовнішні косі лінії нижньої щелепи на рівні великих корінних зубів так, щоб нігтьові фаланги займали|позичали| ретромолярні|молярні| ямки (трикутники) і своїми кінцями упиралися в передні краї гілок щелепи. Вказівними пальцями охоплюють кути|кутки|, а останніми - тіло щелепи. При введенні|вступі| голівок|головок| нижньої щелепи в суглобові ямки великі пальці лікарки|лікаря| в цьому випадку не можуть ущемлюватися|ущемляти| між зубами хворого, тому вони залишаються в ретромолярних|молярних| ямках до кінця маніпуляції. Якщо в процесі усунення двостороннього вивиху вправиться лише одна суглобова голівка нижньої щелепи, а положення інший залишиться неправильним (вивихнутим), лікар повинна продовжувати вправляти її так, як при однобічному вивиху. При цьому потрібно враховувати, що чим більше фізично розвинений хворий або чим більше він збуджений, тим довше не настає стомлення жувальних м'язів і тим більше часу потрібний для вправлення нижньої щелепи. При виражених больових відчуттях в суглобових капсулах, що розтягнулися, зв'язковому апараті і жувальних м'язах вправити нижню щелепу досить важко. У таких випадках слід заздалегідь провести регіонарну анестезію по Berchet - М. Д. Дубову, а якщо цього зробити не можна, то необхідно повільно відтісняти голівки щелепи, відволікаючи увагу хворого.Після|потім| усунення вивиху потрібне імобілізувати| нижню щелепу (на 10-15 днів) за допомогою пращевидної| бинтової пов'язки або стандартної пластмасової пращі з|із| еластичним витягненням до головної тапочки. В період такої іммобілізації хворим повинен приймати подрібнену їжу.Інша методика за Блехмана – Гершуні суть методу Г.Л. Блехмана полягає в тому, що лікар|лікар| натискає вказівними пальцями на промовці (при вивиху) в переддень рота вінцеві відростки|паростки| нижньої щелепи в напрямі|направленні| назад і вниз. Больове відчуття, що виникає при цьому, приводить|наводить| до рефлекторного розслаблення жувальних м'язів; вправлення щелепи відбувається|походить| протягом декількох секунд.

Ю. Д. Гершуні модифікував метод Г. Л. Блехмана таким чином. Пальпаторних через шкіру щік, декілька нижче за скуласті|вилиця| кістки, визначають положення|становище| верхівок вінцевих відростків|паростків| нижньої щелепи і натискають на них великими пальцями в напрямі|направленні| назад і вниз. При цьому виключається необхідність застосування великої фізичної сили, відпадає потреба в асистентові, облямовування можна здійснити при будь-якому положенні|становищі| хворого і в будь-яких умовах. Цьому методу можна швидко навчити|виучувати| не лише|не тільки| медпрацівників, але і родичів хворих. Важливим|поважним| моментом є|з'являється| те, що вправлення здійснюють без введення|вступу| пальців в рот хворому. Особливо доцільне застосування|вживання| цього методу біля|в| осіб|лиць| літнього і старечого віку.Та усунення заднього вивиху: великі пальці рук вводять|запроваджують| в переддень рота і перешкодять на зовнішній поверхні альвеолярних відростків|паростків| біля|в| зубів мудрості і на косих лініях щелепи. Рештою пальців охоплюють тіло щелепи. Натиском великих пальців донизу і висуненням нижньої щелепи вперед суглобові голівки|головки| встановлюються а правильне положення|становище|. Після|потім| усунення вивиху застосовують пов'язку імуннодефіциту на 2,5-3 тижні. Результати|виходи| лікування зазвичай|звично| сприятливі, в окремих випадках зберігається деяка тугорухомість| в суглобі