4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Дисфункция	Это (от греч. -, лат. dis- — приставка, обозначающая затруднение, нарушение, расстройство), понятие, когда последствия некоторого явления, действия или процесса оказываются неблагоприятными для данного объекта или органа.
2. Синдромом Костена	Это синоним болевой дисфункции ВНЧС.
3. ВНЧС	Височно-нижнечелюстной сустав.

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Дать определение, что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

2. Анализировать этиологию и патогенез различных видов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

3. Предложить план обследования больного с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

4. Классифицировать дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

5. Перечислить основные клинические признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

6. Предложить схемы лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.

7. Проанализировать данные дополнительных методов обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

8. Предложить план диспансерного наблюдения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.

4.3.Практические вопросы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Уметь провести дифференциальную диагностику между дисфункциями и другими заболеваниями ВНЧС.

2. Уметь прочесть рентгенологический снимок, картину МРТ, компьютерную томограмму при дисфункциях ВНЧС.

3. Уметь составить план обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС.

4. Уметь снять болевой синдром при дисфункции ВНЧС.

5. Уметь составить план лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС.

5.Содержание темы:

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в медицине называют по-разному: миофациальный синдром, хронический подвывих нижней челюсти, артрит, артроз ВНЧС. Иногда ее называют синдромом Костена по имени отоларинголога из США, который первым исследовал нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов в начале XX века и обнаружил связь с ушными болями. Это одна из сложных и мучительных патологий, которую непросто как диагностировать, так и лечить.

Диагностика поражения ВНЧС осложнена тем, что симптомов у этой патологии много. Но некоторые из них можно назвать классическими - те, что затрагивают сами ВНЧ суставы, уши, голову, лицо и зубы. Поскольку в суставах нервных окончаний нет, то когда нарушена их функция в этой области, человек не испытывает боли. Она возникает в ушах, в области шеи, головы или в триггерных точках, представляющих собой уплотнения в мышцах (жевательных, височных, подъязычной, височных, шейных), - боль ощущается при надавливании на них. При этом чувствуется шум в ушах, хруст в суставах при открывании рта.

Самый распространенный симптом - щелканье в суставе нижней челюсти, причем не всегда сопровождающиеся болевыми ощущениями. Звук, издаваемый при этом челюстью, могут услышать окружающие. Если челюсть щелкает, значит, диск смещен и мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть во время пережевывания пищи, напряжены неестественно. Следствием этого напряжения становятся боли в мышцах, лице, голове и шее.

Блокирование, или запирание ВНЧС – это состояние, при котором сустав движется неравномерно из-за нарушений, которые в нем произошли. Пациент замечает, что нижняя челюсть открывается неравномерно, будто что-то ловит. А чтобы широко открыть рот требуется сначала подвигать нижней челюстью то в одну, то в другую сторону, иногда это приходится делать до тех пор, пока не раздастся щелчок в точке ее "отпирания".

Из-за близости ВНЧС к ушным раковинам, его поражение часто становится причиной болей в ухе, его заложенности, вплоть до потери слуха. Звон в ушах могут вызывать как нарушения в суставе, так и борьба с болью с помощью препаратов (аспирин, ибупрофен).

Головная боль - один из наиболее частых симптомов патологии ВНЧС. Обычно она концентрируется в висках, затылке и даже плечах (лопатках). Стискивание челюстей и скрежетание зубами (бруксизм), которые также могут быть симптомами патологии ВНЧС, вызывают мышечную боль, которая становится причиной головных болей. Смещенный диск ВНЧС также может причинять боль в суставе, которая часто иррадиирует в виски, лоб или шею. Причем эти боли так сильны, что врачи часто путают их с мигренью или с патологиями головного мозга.

Из-за бруксизма, который может быть и причиной, и следствием поражения ВНЧС, зубы могут стать очень чувствительными. При этом стоматолог не может найти причины этой чувствительности и вынужден депульпировать зубы, а в некоторых случаях и удалять, чтобы избавить своего пациента от боли. Но она, наоборот, усиливается.

С патологией ВНЧС могут быть связаны боли в спине из-за повышенного напряжения мышц (миофасциальный болевой синдром), головокружение, дезориентация, растерянность, депрессия и на ее фоне – нарушение сна. Возможно также развитие фотофобии (повышенной чувствительностью к свету), возникновение боли в глазу, нечеткое зрение и подергивание глазных мышц.

Дисфункция встречается во всех возрастных группах, а вообще людей, страдающих этой патологией, по разным подсчетам – до 70 процентов. Среди причин ее возникновения – нарушение прикуса, резкое перенапряжении жевательных мышц при пережевывании твердой и грубой пищи, неправильное лечение зубов (пломбирование зуба, протезирование), бруксизм и повышенная стираемость зубов, спортивные нагрузки, которые приводят к перенапряжению отдельных групп мышц.

Часто причиной развития дисфункции ВНЧ-суставов становится стресс, а также неправильное стоматологическое лечение, точнее, ошибки стоматологов-ортопедов, ортодонтов, терапевтов, хирургов: даже лечение простого кариеса может привести к дисфункции нижнечелюстного сустава, если стоматолог терапевт поставил завышенную пломбу, что нарушило симметрию и привело к односторонним нагрузкам, а затем и к смещению дисков, а с ним и к болям. Причинами этой болезни могут стать также травма суставов, стираемость зубов при бруксизме, чрезмерные нагрузки при занятиях спортом.

Лечение

Если вы уверены в том, что боли, которые испытывают пациенты связаны с дисфункцией нижнечелюстного сустава, то что, чтобы улучшить функцию жевания и уменьшить боль, можно использовать влажное тепло: необходимо к больному месту приложить компресс – его функцию может выполнить бутылка с горячей водой, обернутая теплым сырым полотенцем, чтобы избежать ожога.

Уменьшить воспаление и притупить боль поможет лед. Но ледяной пакет (или пластиковую бутылку со льдом) нельзя класть непосредственно на кожу, лучше обернуть его тканью. Помните, что нельзя использовать лед более 10-15 минут, перерыв между установкой компрессов должен быть не меньше часа.

Временно уменьшить боль помогут анальгетики.

Мягкая (можно перетертая) или смешанная пища дает челюсти возможность отдохнуть. Откажитесь от твердых, хрустящих и долго жующихся продуктов. Не пытайтесь открывать как можно шире рот, откусывая крупные куски.

Освойте удобные для вас техники релаксации: расслабление помогает справиться с болью, сопровождающую дисфункцию ВНЧС.

Диагностика

Диагностировать дисфункцию ВНЧС сложно не только стоматологам, но и врачам других специальностей, поэтому часто оказывается, что заболевание обнаруживается поздно и лечение оказывается долгим и непростым. Для диагностики синдрома ВНЧС используют рентгенографию (в том числе ортопантомограмму), электромиографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), артроскопию. Чтобы правильно поставить диагноз, важно проконсультироваться у специалистов разных направлений в стоматологии.

Из-за того, что дисфункция суставов трудно диагностируется, даже стоматологи мало знакомы с этой патологией и способами лечения. Поэтому большая часть пациентов не получает квалифицированной своевременной помощи и ходит к остеопатам, мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, неврологам, психотерапевта. На самом деле лечением заболеваний ВНЧС должны заниматься стоматологи в зависимости от причины, вызвавшей это состояние.

Чтобы достичь успеха в терапии, необходим комплекс мер: ортодонтическое лечение для исправления прикуса, хирургическое вмешательство, перелечивание зубов, протезирование, физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия.

По показаниям врач может назначить ночное ношение трейнера - суставной шины, с помощью которой снимается миофасциальный болевой синдром. Ее можно использовать и для диагностики, и для предупреждения стираемости зубов при бруксизме.

Лечить дисфункцию ВНЧС обязательно - при смещении диска суставные поверхности подвергаются перестройке (артроз), в полости сустава разрастается грубая соединительная ткань, что приводит к обездвиживанию сустава - анкилозу.

Профилактика - это своевременное и качественное лечение и протезирование зубов, исправление прикуса, своевременное обращение за помощью к врачу после травмы.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. В практической работе врача-стоматолога, врача-невролога достаточно часто приходиться сталкиваться со стоматоневрологической симптоматикой. Одной из таких проблем является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Существует тесная взаимосвязь между клинико-неврологической симптоматикой и дисфункцией ВНЧС.

Как правило, пациенты с дисфункцией ВНЧС предъявляют жалобы:

1. Боли в области ВНЧС локального или диффузного характера.

2. Головные боли часто гомолатеральные со стороной пораженного сустава. Головные боли чаще имеют интенсивный характер по типу гемикрании.

3. Боли в шейном отделе позвоночника, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, головокружения.

4. Ограничение подвижности сустава (неполного открытия рта).

5. Напряжение лицевой и жевательной мускулатуры (чаще со стороны «заинтересованного» сустава, но возможна и двухсторонняя локализация напряжения мускулатуры).

6. Нарушение ночного сна и т.д.

При сборе анамнеза возможно выявить:

1. Травму сустава или нижней челюсти.

2. Перенесенные стоматологические манипуляции (как правило, протезирование).

3. Профессиональные вредности (как правило, это пациенты, работа которых связана со значительной речевой нагрузкой).

4. Дегенеративно-дистрофические изменения со стороны позвоночника и других суставов.

Чаще всего данная категория пациентов наблюдается только врачом стоматологом (как правило пациент при возникновении жалоб после проведенного протезирования или лечения у стоматолога к нему же и обращается) и конечно в этом случае говорить о клинико-неврологическом осмотре и обследовании пациента не приходится. В связи с этим большое значение приобретает совместное сотрудничество врача невролога и врача стоматолога, а также обязательный комплекс диагностического обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Лечение. Лекарственная терапия миофасциальной болевой дисфункции (МБД) ВНЧС не заменяет, а дополняет традиционное окклюзионное лечение, применение окклюзионных шин.

При хроническом течении МБД ВНЧС сложно обойтись без фармацевтических средств. Ибо комплексное лечение должно быть направлено на все установленные звенья патогенеза. Но боль всегда связана с ЦНС.

В случае МБД ВНЧС помимо алгической рецепции и самого ощущения боли важное значение имеет её эмоциональное переживание (страдание).

1. Одна из основных трудностей при лечении МБД ВНЧС заключается в том, что помимо самой боли (даже если она является единственной жалобой) необходимо оценить много других факторов, влияющих на состояние больного. Некоторые пациенты находятся в состоянии тревожности или даже страха. В подобных случаях, оправдано назначение галоперидола по 0,5 мг 2 раза в сутки.

2. При рассмотрении тривиальных фармакологических методов борьбы с болью в первую очередь следует указать на группу ненаркотических анальгетиков, основными представителями которых, конечно, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя известно, что монотерапия ими не всегда способна адекватно купировать болевой синдром

При болевой дисфункции возникающей вследствие растяжения жевательных мышц, сопровождающейся выраженной болью, отёчностью в области ВНЧС используются нестероидные противовоспалительные препараты: «Мовалис», «Найз», «Доналгин», «Нимегесик 100», «Месулид». Препараты применяются в течение 5–10 дней по 1 табл. 1–2 раза в день.

В комплексной терапии болевой дисфункции ВНЧС применяется «Вольтарен Эмульгель». Препарат оказывает местно-анестезирующее, охлаждающее и обезболивающее (за счёт подавления биосинтеза простагландинов) действие, уменьшает отёк тканей. Препарат наносят на кожу 3-4 раза в день и слегка втирают. Курс лечения — 2–3 недели.

3. Облегчить состояние пациентов, страдающих от МБД ВНЧС, способны бензодиазепины (диазепам, феназапам, элениум). Эти лекарственные препараты нашли применение при терапии различных психотических состояний и нарушений сна, однако они также широко используются для лечения болевых синдромов, особенно протекающих на фоне спастических состояний жевательных мышц. При лечении МВД ВНЧС предпочтение следует отдать диазепаму, который обладает выраженным миорелаксирующим действием. Его обычная доза — 5 мг за 1 час перед сном, затем по 2 мг 2 раза в сутки. Как правило, диазепам назначают на срок 7–10 дней.

4. Находят также широкое применение в терапии МВД ВНЧС антидепрессанты. Однако анальгетической активностью обладают не все препараты данной группы. Наибольшее предпочтение при лечении болевых синдромов отдается амитриптилину по 25 мг 2 раза в сутки. Предполагают, что его лечебное действие связано не с антидепрессивным эффектом, а со способностью влиять на пути, проводящие болевую импульсацию в ЦНС.

5. Если МВД ВНЧС протекает на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, то оправдано использование гуанфацина, верапамила, относимых к неопиатным анальгетикам. Анальгетический эффект гуанфацина, прямо коррелирующий с дозой препарата, был показан в экспериментальных работах Михайловича В.А. и Игнатова Ю.Д. (1990). Страшинов В.И. и др. (1996) в своих наблюдениях представили убедительные данные эффективного использования гуанфацина при проведении аналгезии у пациентов в послеоперационном периоде, причем 2 мг препарата, назначаемого перорально, по их данным, обеспечивали в течение 8 часов адекватное обезболивание.

6. Не потеряло актуальности использование химических соединений, затрудняющих синаптическую передачу в нервных центрах и нейтрализующих активность таких медиаторов боли и парестезии, как серотонин, гистамин. Одним из таких препаратов является «Резерпин» («Рауседил») (Кассиль Г.Н., 1975). Он, воздействуя на серотонинэргические структуры, может уменьшить боль.

7. В настоящее время имеются данные об эффективности у пациентов с миофасциальным синдромом, бруксизмом, тризмом, головными болями напряжения препарата «Ботокс». Он применяется в виде инъекции в пораженную мышцу, что приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения. Клинически это проявляется выраженным расслаблением мышцы в месте инъекции и значительным уменьшением боли в ней.

8. В экспериментальных условиях было продемонстрировано и подтверждено клиническим путем релаксирующее действие препарата «Атаракс» на скелетную мускулатуру. Он также оказывает анальгезирующее, антигистаминное, антихолинергическое, симпатолитическое действие. При парестезиях в челюстно-лицевой области препарат назначают по 0,025 один раз в сутки на ночь.

9. При одновременном наличии гипертонусов в височной, жевательной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах оправдано назначение таких препаратов, как: «Сирдалуд», «Парафон», «Миоластан», «Мидокалм», «Баклофен». Они снижают тонус скелетных мышц, оказывают умеренное анальгезирующее действие.

10. Для устранения мышечных болей и спазмов используется «Миоспрей» — препарат, основным активным веществом которого является бензил никотинат, вызывающий местную дилатацию артериол и капилляров. Ментол, который входит в состав препарата, оказывает легкое местное анальгезирующее действие. Миоспрей распыляется на кожу с расстояния 10–15 см до образования толстого влажного слоя препарата. Затем обработанная поверхность массируется до легкой гиперемии кожи.

11. Для снятия боли используют также компрессы с камфорной или жёлтой ртутной мазью (2-4%), апизартроном (пчелиный яд), випракутаном (змеиный яд). Одним из перечисленных препаратов наносится на кожу в области больного ВНЧС 1–2 раза в день в течение 2–3 недель.

12. При сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти целесообразно применять местную анестезию. Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев и с целью проведения дифференциальной диагностики болевой дисфункции ВНЧС предложен способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня (Егоров П.М., 1967) слабым раствором анестетика без адреналина.

13. При неэффективности консервативной терапии некоторые авторы рекомендуют внутрисуставные инъекции. Чаще всего применяют пролонгированные формы глюкокортикостероидов («Дипроспан», «Депомедрол», «Кеналог 40»). В ВНЧС вводится не более 1 мл лекарственного препарата.

14. При медикаментозной терапии больных пожилого возраста следует обращать внимание на спазматические явления и необходимость коррекции часто встречающегося нарушенного мозгового и кардиального кровообращения. Указанные лечебные мероприятия проводят соответствующие специалисты (невропатолог, кардиолог).