7. Література.

Основна література:

1.Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т2 / В.О Маланчук, П.І Логвіненко,О.Л Ціленко – К. : ЛОГОС, 2011 – С. 3-4.

Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч. мед. посібник закладів 4 рівня акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава:ТОВ.

№ 28. Параліч мімічної мускулатури : етіологія, діагностика, клініка, результати.

1.Актуальність теми: парези та паралічі в практичній діяльності хірурга- стоматолога спостерігаються досить часто. Диференційна діагностика цих станів між собою іноді вимагає значних знань таких патологічних проявів.

2.КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

1.1. Аналізувати етіологічні фактори, які сприяють виникненню парезів та паралічей щелепно-лицевої ділянки.

1.2. Пояснювати особливості клінічного перебігу паралічей, парезів різних ділянок обличчя.

1.3. Запропонувати план обстеження хворого з парезами та паралічами щелепно-лицевої ділянки.

1.4. Трактувати принципи діагностики парезів та паралічем щелепно-лицевої ділянки.

1.5. Створювати графологічну схему теми.

1.6. Проаналізувати результати лабораторних та інструментальних обстежень.

1.7. Зіставте алгоритм дій лікаря під час клінічного обстеження хворого з парезами та паралічами щелепно-лицевої ділянки.

3.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Набуті навички
1.Топографоанатомічна анатомія.	1.Визначити пошкоджену анатомічну ділянку.
2. Загальна хірургія.	2.Описувати історію хвороби пацієнтів з парезами та паралічами щелепно- лицевої ділянки.
3. Внутрішні хвороби	3.Встановлюти діагноз парезів та паралічей різних ділянок обличчя.
4. Фармакологія.	4.Призначити схему медикаментозного лікування пацієнтів з парезами та паралічами щелепно-лицевої ділянки.
5. Рентгенологія.	5.Визначити необхідний для хворого метод обстеження.

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
1. Парез	Зменшення сили і амплітуди мимовільних рухів, обумовлених порушенням інервації відповідних м’язів.
2. Параліч	Розлад рухових функцій у вигляді повної відсутності мимовільних рухів внаслідок денервації відповідної групи м’язів.

4.2.Теоритичні питання до заняття:

1. Визначити пошкоджену анатомічну ділянку.

2. Описувати історію хвороби паціентів з парезами та паралічами обличчя.

3. Встановити діагноз парезів та паралічем різних ділянок обличчя

4. Призначити схему медикаментозного лікування пацієнтів з парезами та паралічами щелепно-лицевої ділянки.

5. Визначити необхідний для хворого метод обстеження.

4.3.Практичні роботи, завдання які виконуються на занятті:

1. Провести пальпацію щелепно-лицевої ділянки у хворого з підозрою на парези та паралічі .

5.Організація змісту навчального матеріалу.

У літературі розрізняють поділ невралгій трійчастого нерва на дві форми: центральну (ураження гассерова ганглія) і периферичну (ураження периферичних гілок трійчастого нерва). Змішувати невралгії трійчастого нерва центрального і периферичного генезу в одне захворювання можна, тому кожна з цих форм має свої особливості клінічного перебігу, що вимагає різних методів їх лікування.

У практичній діяльності лікаря - стоматолога доводиться стикатися з периферичним типом невриту лицевого нерва. В результаті цього виникають рухові розлади у вигляді парезу і паралічу мімічної мускулатури обличчя.

Парез (paresis; грец. - Ослаблення) - зменшення сили та (або) амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації відповідних м'язів.

Параліч {paralysis, грец. - Розслабляти) - розлад рухових функцій у вигляді повної відсутності довільних рухів внаслідок денервації відповідних м'язів.

Клінічна картина ураження лицевого нерва характеризується парезом і (або) паралічем мімічної мускулатури, чутливими розладами і вегетативні порушення. Зовнішній вигляд обличчя хворого з паралічем лицевого нерва характерний - вся половина оличчя нерухома, лоб не збирається в складки, око не закривається, носогубна складка згладжена, зникають природні складки обличчя, кут рота опущений. При оскалюваніі зубів рот перетягується в здорову сторону. Хворому не вдається нахмурив брови, заплющити очей, надути щоки. Скласти губи трубочкою, свиснути хворий не може (повітря не видувається з достатньою силою, тому щока втрачає пружність). Через зниження м'язового тонусу у хворого їжа не затримується між щокою і яснами з ураженої сторони. Слина і рідина виливається з кута рота. Щока легко прикушувати. Стан хворого погіршується. Спостерігається симптом Белла - при спробі закрити очі верхню повіку на ураженій стороні опускається недостатньо, щоб закрити очну щілину, і видно, що одночасно з цим очне яблуко відходить догори і назовні. Зустрічаються: симптом Цестана - хворому пропонують дивитися вперед і спробувати повільно закрити очі; при цьому верхню повіку на боці ураження дещо піднімається - симптом Говерса - при вивертанні нижньої губи м'язи обличчя на стороні поразки не скорочуються; симптом Равіль - неможливо закрити око на стороні поразки; симптом Вартенберга - при пасивному піднятті верхнього повіка і при одночасному зажмурюваню відсутнє нормальне вібрування в круговому м'язі ока (у здорових людей можна відчувати цю вібрацію, вона пальпується пальцем); симптом Бергара Вартенберга - відсутність вібрації зімкнутих повік на ураженій стороні. Ступінь поразки мімічних м'язів різна і залежить від ступеня пошкодження нерва. У одних хворих при спробі заплющити очі верхню повіку очі не закриваються (залишається відкритим), в інших - прикривається око наполовину, у третіх - очі прикриваються повіками. Однак, якщо хворого попросити міцно заплющити очі, то на здоровій стороні вії повністю вбираються в заплющені повіки, а на ураженій стороні вії чітко видні-симптом вій (В.В. Міхеєв, Л.Р. Рубін. 1958).

Через зниження тонусу м'язів нижньої повіки вони нещільно прилягають до очного яблука і сльоза витікає назовні, що призводить до запальних процесів в кон'юктіві і рогівці. Нерідко спостерігається порушення потовиділення на ураженій половині обличчя. Зустрічається термоасімметрія обличчя. Може відзначатися сухість порожнини рота (при ураженні секреторних волокон лицевого нерва). Вегетативні розлади у хворих зустрічаються доволі часто. У деяких випадках хворі скаржаться на порушення чутливості - розлад смаку або повна його відсутність у передніх двох третин відповідної половини язика (ураження гілочки лицьового нерва - барабанної струни, яка йде до язикового нерву).

При обстеженні хворих з невритом лицевого нерва можна виявити наявність у них патологічних синкинезій - рефлекторно сумісної групи м'язів, яке супроводжує рухом певної частини обличчя (чола, повіки, губи і т.д.). Розрізняють багато синкинезій, але найбільш часто зустрічаються наступні:

• повічно - лобова сінкінезія - при закриванні очей наморщівается лоб;

• повічно - губна сінкінезія - при закриванні очей піднімається кут рота на тій же стороні;

• повічно - платізмовая сінкінезія – при зажмурюванні скорочується підшкірний м'яз шиї;

• повічно - вушна сінкінезія – при зажмурюванні мимоволі піднімається вушна раковина;

• лобно - губна сінкінезія - мимовільне припіднімання кута рота при наморщуванні чола.

Діагностика невриту лицевого нерва зазвичай не викликає труднощів. Для виявлення порушення іннервації мімічних м'язів хворому пропонують наморщити лоб, нахмурив брови, заплющити очі, ощеритися, надути щоки. Можна використовувати і більш точні тести діагностики:

- Тест мигання - очі блимають асинхронно;

- Тест вібрації повік див. симптом Вартенберга і Бергара - Вартенберга;

- Тест дослідження кругового м'яза рота - хворий слабо утримує смужку паперу кутом губ ураженої сторони;

- Тест надутих щік - хворий не може надути щоки, а якщо навіть він їх і надув, то при легкому дотику до щоки повітря виривається з кута рота ураженої сторони;

- Симптом повік - див. опис раніше;

- Тест на роздільне зажмурювання - хворий не може заплющити очей на хворій стороні, хоча обидва ока одночасно заплющити може.

Лікування невриту лицевого нерва зводиться в першу чергу до усунення причини основного захворювання. Подальші зусилля повинні бути спрямовані на прискорення регенерації пошкоджених (загиблих) нервових волокон і попередження атрофії деінервованих мімічних м'язів.

Для прискорення регенерації нервових волокон в нашій клініці використовується наступна схема лікування: 40% розчин глюкози по 20-40 мл внутрішньовенно щодня протягом 10 днів; прозерин (або галантамін) 0,05% - 1 мл підшкірно щодня (25-30 днів); АТФ 1% розчи внутрішньом'язово по 1 мл (25-30 днів); церебролізин 1 мл внутрішньом'язово (25 днів); вітамін В12 • 0,02% розчин (200 мг) по 1 мл внутрішньом'язово (25 днів); дибазол по 0,025 г один раз на добу (25-30 днів); плазмол вводять підшкірно по 1 мл щодня (10 днів); компламин {теонікол) по 0,15 г два рази на день (30 днів).

З фізіотерапевтичних процедур рекомендується електростимуляція уражених м'язів, масаж мімічної мускулатури.

Для запобігання атрофії мімічних м'язів необхідна їх тренування, яке проводиться щоденно (до повного одужання), по кілька разів на добу (багаторазово). А.К. Попов (1968) пропонує наступні завдання: поперемінне закриття очей, а також вимова букв і слів, у формуванні яких беруть участь мімічні м'язи (голосні - А, У, І, О, приголосні - Б, В, Ф) . При необоротному паралічі мімічних м'язів показано проведення хірургічного лікування: статичне і кінетичне підвішування опущених тканин, міопластика, кантопластика (від грец. Kanthos - складова частина складних слів, що відносяться до кута ока) - пластична операція з приводу звуження очної щілини, тобто її подовження і розширення. Методика мімічних вправ (по В.А. Кузьміну.)