4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
Анкилоз	Это фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, которое обусловливает частичное или полное исчезновение суставной щели.
Симптом «птичье лицо»	Это симптом, когда в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, т. е. резкое недоразвитием всего нижнего отдела лица.
ВДОА	Это вторичный деформирующий остеоартроз.
Контрактура	Это резкое ограничение подвижности в височно-нижнечелюстном суставе в результате патологических изменений мягких тканей, которые окружают его и функционально связанных с ним
Редрессация	Это насильственный бескровный разрыв рубцов при контрактуре нижней челюсти
Механотерапия	Это использование стандартных или индивидуальных аппаратов для лечения контрактуры нижней челюсти.
Дисфункция	Это понятие, когда последствия некоторого явления, действия или процесса оказываются неблагоприятными для данного объекта или органа.
Синдромом Костена	Это синоним болевой дисфункции ВНЧС.
ВНЧС	Височно-нижнечелюстной сустав.

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Особенности анатомического строения ВНЧС.

2. Современные клинические и лабораторные методы обследования больных с патологией ВНЧС.

3. Классификации заболевания ВНЧС.

4. Клиника, диагностика и методы лечения больных с вывихами нижней челюсти.

5. Клиника, диагностика и методы лечения больных с острыми и хроническими артритами ВНЧС.

6. Клиника, диагностика и методы лечения больных с артрито-артрозами и артрозами ВНЧС.

7. Клиника, диагностика и методы лечения больных с контрактурами нижней челюсти.

8. Клиника, диагностика и методы лечения больных с анкилозами ВНЧС.

9. Клиника, диагностика и методы лечения больных с различными видами дисфункции ВНЧС.

4.3.Практические вопросы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Обследовать больного с патологией ВНЧС.

2. Описать историю болезни или амбулаторную карточку больного с патологией ВНЧС.

3. Назначить план обследования больного с патологией ВНЧС.

4. Составить план лечения больного патологией ВНЧС.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Особенности строения ВНЧС.

Структурные элементы ВНЧС:

• головка нижней челюсти

• нижнечелюстная ямка височной кости

• суставной бугорок височной кости

• внесуставной конус

• внутрисуставной диск

• капсула сустава

• вне- и внутрисуставные связки

• синовиальная жидкость

Отличительные анатомические характеристики ВНЧС:

а) суставные поверхности костей покрыты волокнистым хрящом, а не гиалиновым;

б) нижняя челюсть имеет зубы, форма и расположение которых влияют на характер движения суставов;

в) левый и правый суставы функционируют как единое целое; нарушения движений в одном из них отражаются на характере движений в другом;

г) полная зависимость внутрисуставных взаимоотношений от характера окклюзии и состояния жевательных мышц;

д) суставная капсула прикрепляется внутри нижнечелюстной ямки, а не за суставной ямкой, как в других суставах;

ж) наличие внутрисуставного диска.

Отличительные функциональные характеристики ВНЧС:

• Комбинация поступательных и вращательных движений.

Любое движение в суставе начинается со скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки.

Эта функциональная особенность обусловлена наличием суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения (головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка). В нижней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси.

Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины при выполнении функции.

• Синхронность движений в двух суставах, связанных между собой непарной нижнечелюстной костью.

Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний ВНЧС. Например, при привычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция другого. При формировании вторичного деформирующего остеоартроза в одном суставе больной сустав несет дополнительные функциональные нагрузки за счет здорового. В то же время в здоровом суставе развивается ограничение подвижности за счет снижения функции больного сустава.

Диагностика заболеваний ВНЧС до сих пор остается одной из актуальных проблем современной стоматологии. Это связано с тем, что отдельные вопросы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава остаются до конца не изученными и зачастую носят противоречивый характер. Кроме того, разнообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС определяется полиэтиологичностью развивающихся в нем патологических изменений, в результате чего выраженность клинических проявлений не соответствует характеру морфологических изменений в суставе, а доступные методы диагностики не всегда позволяют выявить патологию и оценить степень функциональных нарушений. Для каждого заболевания существует «золотой стандарт диагностики», то есть наиболее точный диагностический метод, с помощью которого можно установить наличие или отсутствие данного заболевания. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается его высокой стоимостью и должно быть финансово оправданно для пациента. Но для любого диагностического метода существует несколько альтернатив различной степени точности.

Рентгенография и компьютерная томография используются для исследования состояния костных тканей сустава, для изучения состояния мягких тканей применяется магнитный резонанс. Доступна и достаточно эффективна ультразвуковая диагностика ВНЧС, позволяющая выявить патологию практически всех элементов сустава при открывании и закрывании рта. Методика исследования не требует подготовки, легка в выполнении, безвредна. Однако, оборудование для УЗИ также, как и для МРТ требует немалых материальных затрат и также всегда удалено от рабочего места стоматолога.

В настоящее время в связи с развитием новейших технологий на стоматологическом рынке появилось оборудование, которое дает возможность дифференцировать пациентов с патологией ВНЧС еще на первичном стоматологическом приеме. По данным производителя (фирма Bioresearch, США), аппарат для компьютерной электровибрографии ВНЧС «BioJVA» позволяет: выявить шумы, возникающие в ВНЧС, оценить состояние элементов ВНЧС, траекторию движения нижней челюсти, степень тяжести заболевания.

Артроскопия ВНЧС. Тонкий артроскоп, по размеру примерно равный игле для инъекций, вводится в ВНЧС и проводит осмотр хрящевой ткани, кости, связок и синовиальную мембрану. Артроскопия увеличивает масштаб структур суставного пространства подобно микроскопу и показывает воспаленные участки синовиальной мембраны, спайки суставного диска с окружающими структурами, а также "перфорацию диска", при которой происходит слияние верхнего и нижнего суставного пространства.

Сегодня единой классификации заболеваний ВНЧС не существует. Наиболее приемлемых несколько.

Классификация В.И.Бургонской и Ю.И.Бернадского (1970).

Выделяет:

· артриты (острые и хронические),

· артрозы (склерозирующие и деформирующие),

· артритоартрозы.

Классификация В.А.Хватовой (1982).

Выделяет:

· артриты (острые и хронические),

· артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения),

· мышечно-суставные дисфункции,

· анкилозы,

· опухоли.

Осложнения: стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска.

Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).

Выделяет:

АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)

1. Воспалительные (артриты).

2. Невоспалительные.

2.1. Внутренние нарушения.

2.2. Остеоартрозы:

· не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)

· связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)

2.3. Анкилозы.

2.4. Врожденные аномалии

2.5. Опухоли

НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).

1. Бруксизм.

2. Болевой синдром дисфункция ВНЧС.

3. Контрактура жевательных мышц.

Классификация кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

(г. Минск).

I. АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)

1.Самостоятельные заболевания.

· Внутренние нарушения.

· Дегенеративно-деструктивные процессы (артрозы).

· Заболевания воспалительного характера (артриты).

· Травматические повреждения (острый травматический артрит).

· Редкие формы заболеваний ВНЧС (хондроматоз, опухоли и опухолеподобные образования).

2. В сочетании с поражением других суставов:

· при ревматическом артрите,

· при ревматоидном артрите,

· при болезни Бехтерева,

· при псориатическом артрите,

· при болезни Шегрена,

· при микрокристаллических артритах,

· при артропатиях.

II. Неартикулярные

· Болезни мышц (бруксизм, контрактуры, синдром болевой дисфункции).

· Болезни связок и других околосуставных тканей.

Согласно МКБ - 10 заболевания сустава отнесены к двум классам.

Класс XII Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».

1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Щелкающая челюсть.

3. Вывих и подвывих ВНЧС.

4. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

5. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

6. Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава.

7. Другие болезни ВНЧС.

8. Болезнь ВНЧС неуточненная.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

Артропатии:

1. Инфекционные артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.

2. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.

3. Травматические артропатии.

4. Артрозы:

1. Полиартроз.

2. Остеоартроз.

3. Первичный артроз.

Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС:

1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей (XIII класс);

2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц (XII класс) и строением зубочелюстной системы.

Вывих нижней челюсти. Различают передний и задний вывих головки нижней челюсти. Вывих может быть односторонним и двусторонним.

Передний вывих головки нижней челюсти может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта при откусывании от большого куска, зевоте, удалении зубов, когда врач предлагает больному широко открыть рот и не фиксирует ладонью челюсть, и т. п.

Клиническая картина при переднем вывихе головки нижней челюсти характерна. Речь больного невнятная, он жалуется на резкие боли в поврежденном суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещен в сторону, противоположную повреждению, лицо асимметричное, щеки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперед головки нижней челюсти, которая легко прощупывается под скуловой дугой.

Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно происходит легко. При привычном вывихе показано оперативное лечение больного.

Артриты ВНЧС. Острые артриты. Острый артрит ВНЧС травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п.

Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите, мастоидите, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п.

Лечение острого артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Этого достигают с помощью индивидуально изготавливаемой пращевидной повязки и межзубной разобщающей прикус пластинки или прокладки, которую накладывают на стороне поражения сроком на 2—3 дня.

Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли, достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти.

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемой терапии входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Весьма сдержанно следует относиться к рекомендациям применять внутрисуставное внедрение лекарственных препаратов, нельзя одномоментно вводить в сустав более 1 мл раствора любого вещества, так как это приводит к растяжению суставной сумки.

При гнойных артритах показано безотлагательное оперативное лечение больного: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре.

На этапе долечивания больным назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермию, компрессы.

Хронические артриты. Хронический артрит характеризуется, прежде всего, ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели — результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки.

Лечение больных с ревматическим и ревматоидным артритом осуществляют ревматологи. При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию, парафино- и озокерито- терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пче­линого яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастика.

Инфекционно-специфические артриты. Инфекционно-специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный, туберкулезный, актиномикотический сифилитический артриты и др.

Лечение больных с инфекционно-специфическими артритами направлено на ликвидацию основного заболевания и осуществляется соответствующими специалистами.

Артрозы. В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло протекающего воспаления или хронической микротравмы, среди которых значительное место занимают частичная адентия, особенно при односторонних концевых дефектах, зубочелюстные деформации и неправильные артикуляционные взаимоотношения, создаваемые при протезировании зубов. В результате одновременно протекающих процессов воспаления и дегенерации, сопровождающихся деструкцией и пролиферацией хрящевой и костной ткани, развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к их деформации и нарушению конгруэнтности. В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующие и деформирующие артрозы.

Диагноз устанавливают на основании оценки результатов клинических, рентгенографических и лабораторных исследований.

Лечение больных комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и, при наличии показаний, оперативное.

Контрактура нижней челюсти. Резкое ограничение подвижности в височно-нижнечелюстном суставе вследствие патологических изменений мягких тканей, окружающих его и функционально связанных с ним. Контрактура нижней челюсти возникает на почве изменений в коже, в окружающей сустав подкожной клетчатке, в жевательных мышцах, в фасции (околоушно-височной), в нервных волокнах травматического или воспалительного происхождения.

Лечение контрактур нижней челюсти должно быть патогенетическим. Если контрактура нижней челюсти центрального происхождения, больного направляют в неврологическое отделение больницы для устранения основного этиологического фактора (спастический тризм, истерия).

В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют источник воспаления (удаляют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а затем проводят антибиотико-, физио- и механотерапию. Контрактуры нижней челюсти, вызванные костными или костно-фиброзными обширными спайками, сращениями венечного отростка, переднего края ветви или щеки, устраняют путем иссечения, рассечения этих спаек, а обусловленные наличием узких рубцовых стяжений в ретромолярной области - методом пластики встречными треугольными лоскутами.

После операции необходимо осуществить ряд мероприятий, предупреждающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним относится активная и пассивная механотерапия.

Для механотерапии можно использовать стандартные аппараты и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зуботехнической лаборатории. Об этом более подробно говорится ниже.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры (облучение лучами Букки, ионогальванизация, диатермия), способствующие профилактике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенденции к рубцовому стяжению челюстей.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава. Стойкое сведение челюстей, развивающееся в результате образования внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и сочленяющимися поверхностями. В зависимости от этого различают фиброзный и костный анкилоз. Он бывает односторонним и двусторонним.

Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.

Образующиеся внутрисуставные фиброзные спайки могут выполнить все сочленение. В таком случае образуется полный анкилоз, и движения в суставе оказываются невозможными. Если же фиброзные спайки выполняют часть сочленения, например, в переднем или заднем отделе сустава, то возникает частичный фиброзный анкилоз, и больной может немного открыть рот. Постепенно фиброзный анкилоз переходит в костный. Любые движения в суставе полностью прекращаются. При образовании костного анкилоза в процесс могут вовлекаться внесуставные анатомические образования, и даже соседние кости.

На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставной щели, но и контуров костных структур сустава. Для уточнения топического диагноза применяют томографию.

Лечение частичного фиброзного анкилоза в ранних стадиях его развития может быть консервативным. При образовании полных фиброзных и костных анкилозов показано оперативное лечение в условиях стационара. Методы оперативного лечения различны. В зависимости от возраста больного, вида анкилоза и характера патологического процесса может быть образован ложный сустав, проведена операция артропластики или остеопластика.

Дисфункции ВНЧС называют по-разному: миофациальный синдром, хронический подвывих нижней челюсти, артрит, артроз ВНЧС. Иногда ее называют синдромом Костена.

Дисфункция встречается во всех возрастных группах, а вообще людей, страдающих этой патологией, по разным подсчетам – до 70 процентов. Среди причин ее возникновения – нарушение прикуса, резкое перенапряжении жевательных мышц при пережевывании твердой и грубой пищи, неправильное лечение зубов (пломбирование зуба, протезирование), бруксизм, повышенная стираемость зубов, спортивные нагрузки, которые приводят к перенапряжению отдельных групп мышц.

Часто причиной развития дисфункции ВНЧС становится стресс, а также неправильное стоматологическое лечение, точнее, ошибки стоматологов-ортопедов, ортодонтов, терапевтов, хирургов. Причинами этой болезни могут стать также травма суставов, стираемость зубов при бруксизме, чрезмерные нагрузки при занятиях спортом.

Лечение дисфункций комплексное, совместно с врачами других специальностей.