5. Содержание темы:

Деформация лицевого черепа - это нарушение морфологических и функциональных соотношений элементов костей лица, их эстетических пропорций, что объективно проявляется в изменениях формы, размеров и расположения костных отделов лицевого черепа.

Частота деформаций нижней челюсти в США около 5 % населения имеют скелетные формы деформаций нижней челюсти. Другие деформации имеют 0,5-4,3 % население, то есть у 10 % населения отмечают деформации нижней челюсти. У недоно-шених детей деформации нижней челюсти наблюдаются чаще, они есть у 27 % психически неполноценных лиц.

Этиология. Деформации могут быть наследственными и приобретенными. Возникают деформации вследствие эндокринных, обменных нарушений, за-хворювань и повреждений зон роста нижней челюсти; изменения функциональнойзагрузки (с усилением или торможением роста челюсти); после травмы, в том числе операционной; после воспалительных процессов, инфекционных захворю-вань, опухолей (сосудистых и тому подобное); длительных внешних действий (шейный корсет, рубцы шеи, «кривошея», облучения); нарушение трофики костной ткани (сосудистой, нервной).

Патогенез предопределен такими факторами:

5. Притеснение или полное исключение (одномоментно или поочередно) функции зон роста челюсти.

6. Ограничение подвижной нижней челюсти и функционального навантажен-ня (снижение функциональной нагрузки на челюсть).

7. Усиление функции зон роста, например вследствие травмы (это может повлечь локальные гиперплазии, удлинения тела и ветки челюсти).

8. Нарушение баланса «новообразования — резорбция кости» разными ек-зогенними и эндогенными влияниями.

Классификациядеформаций нижней челюсти. Основные виды деформации нижней челюсти в виде отдельного патологического состояния или компонента клинического синдрома: прогения (макрогения); микрогения (синдром П'єра-Робе— на); открытый прикус; синдром 1-2 жаберных дуг; атрофия лица (болезнь Ромберга); получелюстные деформации; челюстной— лицевой дизостоз (черепно-челюстно-лицевые; черепно-ключичные) и тому подобное.

За локализацией деформации нижней челюсти выделяют одно- и двусторонние, симметричные или несимметричные, полные (в случае привлечения всех отделов челюсти) или частичные (локальные), с изменением нормальной длины челюсти или без такого изменения. Понятно, что самыми сложными в лечении являются полные двусторонние дефор-мації челюсти с изменением ее нормальной длины.

Хирургические методы лечения деформаций нижней челюсти:

1. Местная костная пластика — разные остеотомии, остеоектомії.

2. Компрессионно-дистракционный метод.

3. Свободная, микрососудистая костная пластика (с использованием разных кіст-кових трансплантатов, замінювачів костной ткани и тому подобное).

4. Контурная пластика лица (мягкими тканями, костями, пластмассовыми имплантатами, гелем).

Типичные места остеотомии нижней челюсти при деформациях: мыщелковый отросток ветки челюсти, ветка, угол челюсти, тело, ментален и срединный отделы челюсти. Остеотомии и остеоектомии могут быть одиночными, двойными и тройными; симметричными или несимметричными; без нарушения непрерывности нижней челюсти или с ее нарушением; а также поперечными, плоскостными и комбинированными.

Изменение формы и размера нижней челюсти практически всегда изменяет площадь дна полости рта и объем полости рта. Последнее является особенно важным для положения языка и в проходности верхних дыхательных путей. Влияние оперативного вмешательства на объем костной ткани остеотомии челюсти:

4. без изменения объема костной ткани (местные костно-пластичные операции);

5. с уменьшением объему костной ткани (с остеоектомией или дальнейшим применением компрессионного метода — целесообразно при наличии достатнь-ого в полости рта места для языка);

6. с увеличением объема костной ткани (путем местной костной пластики, с пересадкой кости или дальнейшим применением дистракционного метода).

Остеотомии нижней челюсти также предусматривают: 1) сохранение поло-ження головки нижней челюсти в суставной ямке; 2) улучшения ее поло-ження, но, в любом случае нужно предотвращать перегрузки и неправильное положение головки челюсти.

Для сохранения дооперационного положения головки челюсти в суставной ямке предложено несколько методов. Например, к операции обнажают небольшой участок верхней челюсти или скуловой кости, накладывают на нее и на ветку челюсти при закрытом рте накостную пластинку с 4 винтами (по 2 винта на каждую кость) и снимают пластинку и винты. После выполнения двосторонней операции и мобилизации среднего фрагмента нижней челюсти обе ветки челюсти с помощью тех же накостных пластинок и винтов по-вертають в дооперационное положение, и при таком положении веток встанов-люють срединный фрагмент в необходимое положение и фиксируют его. Заканчивают операцию типичным образом.

Зафиксировать дооперационное состояние ветки челюсти можно также с помощью такой же накостной пластинки, которую фиксируют к ветке и к назубного фиксатору, расположенному на коронках моляра соответствующей стороны. В другом операцию выполняют аналогично предыдущей методике.

Прогения

Прогения — состояние чрезмерного развития нижней челюсти вперед, сопутствующими анатомическими, функциональными и эстетическими нарушениями). Частота прогении представляет 1,5— 4,3 % от всех аномалий прикуса. Она может быть истинной (настоящей) или ненастоящей (фронтальная, вынужденный прикус).

Определяют 3 степени клинической выраженности проявлений истинной прогении:

1-и степень - угол нижней челюсти до 131°; сагитальная щель между резцами челюстей может достигать 2 мм;

2-и степень - угол нижней челюсти до 138°; сагитальная щель между резцами челюстей может достигать 10 мм;

3-и степень - угол нижней челюсти до 145°; сагитальная щель между резцами челюстей больше 10 мм, может сочетать с открытым прикусом.

Ненастоящая прогения имеет две формы:

3. фронтальная — предопределена недоразвитием верхней челюсти или чрезмерным развитием фронтального участка нижней челюсти;

4. вынужденный прикус — возникает в результате разных неудобств, какие мешают правильному смыканию зубов с привычкой выдвигать нижнюю ще-лепу вперед.

Клинические признаки истинной прогении :

- увеличение всех размеров нижней челюсти в вертикальном, передне- заднем и поперечном направлениях;

- вистояння массивного подбородка вперед;

- увеличение нижньощелепних углов (больше нормы в 127°);

- удлинение нижней трети лица;

- сужение лица;

- мнимое западание средней трети лица и укорачивания верхней

губы;

- мнимое вистояння и утолщение нижней губы;

- углубление носо-губних складок, приглаживания губо-подбородочной

складки;

- сагитальное несоответствие в участке фронтальных зубов;

- нарушение сагитального соотношения между «ключами окклюзии» (16,

26, 36, 46 зубами);

- нарушение вертикального соотношения фронтальных зубов : глубокое

перекрытие зубов, открытый прикус и и тому подобное;

- несоответствие размеров зубных дуг в трансверзальному направлении;

- аномалийное расположение отдельных зубов или групп зубов, их скученность,

диастемы, тремы и так далее;

- вариации зубных дуг за формой и длиной.

Лечение прогении заключается в стойкой нормализации, по возможности, всех имеющихся отклонений от нормального строения и функции нижней челюсти, а та-кож обеспечивать нормальный вид лица человека и коррекцию ее психологического состоянию. Достигают отмеченного преимущественно сначала хирургическими, а потом — ортодонтичними методами лечения (возможна также дооперационная ортодонтична подготовка пациента как этап лечения).

Операций из коррекции истинного увеличения нижней челюсти разработано достаточно много. Многочисленные авторы советуют выполнять операции в разных отделах нижней челюсти: в участке альвеолярных отростков челюсти, шейки или основы мыщелкового отростка даже с его резекцией, тела челюсти, ее угла и ветки.

Основные виды операций по устранению прогении:

5. Поперечные, косе и скользящие остеотомии нижней челюсти в участке ее тела, угла со смещением челюсти назад.

6. Плоскостные остеотомии нижней челюсти в участке ее ветки и угла (Dai - Pont) или ветки (Н. Obwegeser) и их модификации.

7. Комбинированные остеотомии нижней челюсти.

8. Поперечные остеотомии с удалением зуба и аппаратная компрессия тела ще-лепи назубними внутриротовыми аппаратами (В.І. Куцевляк, 1986), то есть уменьшение размеров тела нижней челюсти на ширину коронки удаленного 5 или 6 зуба.

Все операции предусматривают смещение назад подбородка челюсти за счет уменьшения размеров таких отделов челюсти : 1) лишь ветки челюсти; 2) лишь тела челюсти; 3) ветки и угла челюсти; 4) лишь подбородок челюсти (гениопластика); 5) подбородок с остеотомией других участков челюсти.

Следует отметить, что нормализацию прикуса и соотношение зубов забез-печують лишь те операции, которые изменяют форму тела челюсти (нижнечелюстной дуги) и перемещают челюсть назад. Учитывая малые размеры нижней щеле-пи при ее поперечном рассекании, особенности остеогенеза и условия проведен-ня операции и тому подобное, целесообразнее являются плоскостные остеотомии, что обеспечивают значительно больше плоскости контакта остеотомованих фрагментов челюсти и надежное сращение фрагментов в правильном положении. Желательная площадь пло-щинного контакта фрагментов челюсти, которая обеспечивает достаточные условия для надежного их сращения, должна представлять около 300 мм².

Вот почему в настоящее время чаще применяют операции в участке угла шелепи, зок-рема плоскостные остеотомии в разных модификациях, и значительно реже — операции в участке тела и ветки шелепи с ее поперечным рассеканием.

Основные позитивные и негативные результаты операций :

І. Поперечные, косе и скользящие остеотомии, остеоектомии нижней челюсти в участке ее тела, угла дают недостаточную площадь контакту ранових поверхностей фрагментов кости, ненадежное сращение фрагментов и высокую достоверность разных осложнений :

- резекция суставных отростков и перемещение челюсти назад. Выполняют из внеротового доступа, но эта операция часто приводит к возникновению открытого прикуса, значительных анатомических и функциональных нарушений, а потому она не является физиологичной и в настоящее время ее не применяют;

- горизонтальная остеотомия ветки челюсти пилкой Джигли (методика Kostecka). Выполняют вслепую из двух проколов кожи из обоих краев ветки челюсти больших кровеносных сосудов и лицевого нерва, и также имеют в настоящее время историческое значения (рис. 1);

Мал.1. Схема горизонтальной остеотомии ветки шелепи пилкой Джигли, введенной через проколы кожи (Kostecka)

— внешнеротовая вертикальная клинообразная остеоектомия ветки челюсти (В.Ф. Рудько) — высекание клинообразного фрагмента ветки челюсти позволяет сместить челюсть назад и одночастно уменьшить нижньощелепний угол

ІІ. Плоскостные остеотомии нижней челюсти в участке ее ветки обеспечивают большую площадь контакта между остеотомованими поверхностями кости, что зумов-лює высокую надежность сращения костей в правильном положении и стойкость полученного результата. Операции выполняют из внеротового и внутриротового доступов. Последний доступ является более косметическим, хотя и более сложный технически:

- косая остеотомия ветки челюсти (операция Trauner, Н. Obwegeser) — дает возможность сместить тело челюсти назад, увеличить площадь контакта фрагментов челюсти и обеспечить более надежное, сравнительно с поперечной остеотомией, сращение ее фрагментов. На основе идеи этой операции впоследствии стали разрабатывать ее исчислении модификации;

- плоскостная остеотомия в областиветки и угла челюсти (операция Dal - Pont) и разные ее модификации являются сегодня наиболее засто-совуваними операциями для реконструкции нижней челюсти, потому что они обеспечивают почти максимально возможную площадь контакта поверхностей фрагментов челюсти после их перемещения в правильное положение (мал.2);

Мал.2. Основные варианты плоскостной остеотомии нижней челюсти : а — за Trauner — Н. Obwegeser; бы — модификация Dal — Pont

• многочисленные плоскостные остеотомии других авторов (В.Ф. Рудька, Митрофановая и других) являются модификациями операции Dal - Pont. Они кое-что изменяют или совершенствуют основную операцию в соответствии с конкретными клиническими условиями, не изменяя ее сути, но значительно улучшают возможности содержания серединного фрагмента челюсти в нужном положении на период сращения еефрагменов (рис. 3);

• плоскостные остеотомии с фигурными распиловками внешней кортикальной пластинки челюсти и созданием костных прогиупоров на внешних кортикальных пластинках контактирующих фрагментов челюсти для предотвращения их послеоперационному смещению в предыдущее положение растянутыми на 0,15— 0,2 от исходной их длины основными жевательными мышцами.

в

Рис. 3. Схемы плоскостной остеотомии нижней челюсти за методами: а— Волфорд;бы— Митрофанова— Рудька;в — Семенченка-Лозенка

а бы

3. Комбинированные остеотомии челюсти имеют все преимущества плоскостных остеотомий:

- Из варианты сходинкових остеотомий (В.А. Богацкий) в участке тела нижней челюсти предусматривают одновременное перемещение тела челюсти назад (1-й вариант) с коррекцией открытого (2-й вариант) или глубокого (3-й вариант) прикуса в переднем отделе челюстей и сохранением сосудисто-нервного пуч-ка. Каждый вариант операций предусматривает открытие сосудисто-нервного пучка шелепи, поперечную сходинкову остеоектомію с учетом необходимого на-прямку и величины перемещения срединного фрагмента челюсти назад(1-, 2-й и 3-й варианты) и угла перемещения срединного фрагмента вгору-вниз (2-й и 3-й варианты) с дальнейшей фиксацией новой формы челюсти разными методами (мал.4);

Рис. 4. Схема вариантов остеотомии нижней челюсти (В.А. Богацкий) : а-в — варианты проведения операции зависимо вол типа прикуса

- комбинированная плоскостная остеотомия в участке угла и тела челюсти опеспечивает создания на внешней поверхности челюсти прямоугольных распиловок кортикальной пластинки с удалением участков кортикальной пластинки такой ширины, на которую нужно переместить челюсть назад (Г.І. Семенченко, П. А. Ло- зенко). По этим прямоугольным костным пазам и перемещают фрагменты челюсти друг относительно друга, шо обеспечивает их надежную послеоперационную фиксацию;

- плоскостная остеотомия в участке угла и тела челюсти может быть викона-на с сохранением на малых фрагментах веток челюсти их нижнего края (Л. Крекманов, 1990), который также обеспечивает надежное содержание достигнутого во время операции положения срединного фрагмента челюсти.

4. Поперечные остеоектомии с удалением зуба со следующей аппаратной компрессией тела челюсти : удаляют 5 или 6 зуб. Из внутриротового досту-па выполняют ектомию кортикальной кости в участке удаленного зуба из збе-реженням спонгиозной кости и нижньощелепного сосудисто-нервного пучка, фиксируют на зубах компрессионный аппарат, и через 5-10 суток после операции начиная компрессию фрагментов челюсти к достижению полного контакта между фрагментами челюсти (В.І. Куцевляк). После уменьшения размеров тела нижней челюсти на ширину коронки удаленного 5 или 6 зуба (5-10 мм) компрессионный аппарат служит как ретенционный.

Одновременно с основными операиями устранения прогении, которые сопровождаются уменьшением объему полости рта, выполняют дополнительно резекцию передней трети языка для предотвращения рецидива, деформации, которые могут развиться в результате давления большого языка на челюсть в направлении вперед (рис.5).

Рис. 5. Схема резекции языка при чрезмерному развитию нижней челюсти

Микрогения

Микрогения («маленький подбородок») — недоразвития всех или де-яких отделов нижней челюсти, которая приводит к ее общим малым размерам и ретропозиции челюсти, подбородка. Микрогения может быть урожденной и приобретенной.

Возможное недоразвитие (в длину, ширину) разных отделов нижней челюсти: только мыщелкового отростка, только ветки челюсти, только тела ще-лепи, одновременное недоразвитие тела и ветки челюсти.

Классификация микрогении: одно— (60 %) и двусторонняя (40 %); симметричная (13,3 %) или несимметричная (86,7 %). Частота укорачивания разных отделов ниж-ньої челюсти является разной. Да, укорачивается: только ветка шелепи — у 4 % случаев; тело и ветка челюсти — в 96 % случаев; лишь тело челюсти — случаев отмечено не было.

Развитие микрогении вызывают: травма зон роста челюсти, воспаления (остеомиелит) с гибелью ее зон роста; длительное ношение шейного корсета с сдерживанием роста челюсти; неизвестные факторы и тому подобное. Микрогения может быть самостоятельным заболеванием или компонентом других тяжелых заболеваний и синдромов (анкилозу скронево-нижньощелепного сустава, синдрома 1 — II зяб-рових дуг, синдрому П'єра— Робена, асептического некроза головки челюсти, двусторонних переломов головок нижней челюсти, что неправильно срослись, од-нобічної атрофии лица и другого дизостоза).

Клиническая картина.Врождену микрогению диагностируют уже при рождении ребенка (преимущественно как компонент какого-либо синдрома). Приобретенная микрогения начинает проявляться клинически уже с 5-6-го месяца рождения. Основные признаки микрогении являются типичными.

Двусторонняя симметричная микрогенияпроявляется двусторонним симметричным недорозвиненням челюсти, размещением подбородка по средней линии, углов нижней челюсти — выше от их нормального положения. Имеется недорозви-нення задних отделов верхней челюсти, веерообразное положение нижних резцов и сагитальная щель между зубами (если они есть) до 1-2 см, средние линии зубов сбегаются, язык нормального размера не помещается в полости рта вследствие ее малого объема, отмечают ротовое дыхание и признаки гипоксии, рот момет быть крытым, открывается полностью или частично (при анкилозе нижнечелюстного сустава), скученность зубов, кариозную болезнь и тому подобное. Ночью — храп, язык часто западает, что вынуждает родителей или родственников будить ребенка и возвращать ее лицом вниз, или пальцами, инструментом выводить впалый язык из глотки для возобновления дыхания (ССА — синдром сонных апноэ).

Двусторонняя несимметричная микрогения. К клинической картине двусторонней симет-ричної микрогении добавляется смещение подбородка в сторону на разную величину, возможное смещение углов челюсти вверх на разную величину, несимметричное недоразвития задних отделов верхней челюсти, разный объем мягких тканей щек - он является больше на той стороне, куда есть смещенный подбородок.

Односторонняя микрогения— смещение подбородка в больную сторону более вираженным, значительная разница в объеме мягких тканей щек, средние линии зубов не сбегаются, отмечают их скученность, кариозную болезнь (рис. 39, цветная вклейка). Открывание рта зависит от состояния сустава и активности жувательных мышц.

Рентгенографически определяются разные размеры тела, ветки и венечного отростка (длина, и иногда ширина ветки) челюсти на здоровой стороне, скученность зубов и тому подобное.

Лечение - консервативне (лишь ортодонтичне) и хирургическое, но

обязательно с послеоперационным ортодонтичним лечением. Оно зависит от возраста пациента, степени тяжести его общего и местного положения и тому подобное.

Ортодонтичне лечения можно применять лишь в период роста лицевого черепа и при условии незначительного симметричного недоразвития челюсти, когда необходимо влиянием ортодонтичних аппаратов активировать рост челюсти или адаптировать прикус в пределах незначительного перемещения зубов.

Хирургические методы применяют при неэффективности ортодонгичного лечения или после окончания роста лицевого черепа, то есть в случае необходимости удлинения тела и ветки челюсти на значительную величину, изменения нижнечелюстного угла, предотвращения развития вторичных костных деформаций верхней челюсти и грудной клетки, возобновления нормального дыхания и тому подобное.

Для этого применяют разные оперативные методы и подходы. Но, врахо-вуючи то, что возобновление полноценного дыхания является главным заданием лечения, нужно указать, что операции в пределах тела и ветки челюсти имеют разный эффект относительно увеличения, то есть нормализации объема и площади дна по-рожнини рта (треугольника Бонвиля) и перемещения языка вперед, устранение сужения языком ротоглотки и разблокирования верхних дыхательных путей. Приблизительно у 1,7 раза эффективнее являются операции удлинения челюсти, какие ви-конують в участке тела нижней челюсти.

Учитывая необходимость увеличения объема полости рта для нормализации положения языка и выведения его вперед (это можно высчитать по плоскости дна полости рта), оптимальный вид оперативного вмешательства избирают в зависимости от клинической картины микрогении, локализации укороченного

отделу челюсти, состояния зубов и тому подобное.

Основные операции удлинения разных отделов нижней челюсти.

1. Удлинение ветки нижней челюсти.

Плоскостная остеотомия заднего отдела ветки челюсти(за Катцом) — из поднижньощелепного доступу открывают внешнюю поверхность ветки челюсти, от вырезки челюсти параллельно заднему ее краю выполняют вертикальную ос-теотомію внешней кортикальної пластинки ветки, плоскостную остеотомию, смещают вниз большой фрагмент ветки на нужную величину и осуществляют остеосинтез при новом положении фрагментов (рис. 6).

Плоскостные остеотомии заднего отдела ветки нижней челюсти можно проводить по-разному. Степень удлинения ветки и тела челюсти, перемещения челюсти вперед зависит от клинической ситуации, направления распиловок внешней кортикальної пластинки челюсти и степени перемещения фрагментов ветви (рис. 7).

Рис. 6. Схема плоскостной остеотомии заднего отдела ветки челюсти и ее подовжения (Катц) :

1,2— этапы операции; А — размер удлинения ветки шелепи

Мал.7. Схема вариантов плоскостной остеотомии ветки челюсти и рассечения внешней кортикальной пластинки : а — параллельно заднему краю ветки (удлинения ветки и тела челюсти), бы — в направлении вперед (перемещение челюсти вперед больше, чем в случае а), в — перпендикулярно нижнему краю челюсти (удлинение ветки челюсти без перемещения челюсти вперед)

Плоскостная остеотомия заднего отдела ветки челюсти с дистракцией жевательных мышц (В.О. Маланчук, І.Г. Скворцова, 1989) : операцию выполняют аналогично предыдущей, однако отслаивают от ветки челюсти собственно жуваль-ний мышца лишь в задней половине ветки, после остеотомии ветки возводят большой фрагмент челюсти вниз одновременно с дистракцией (растягиванием) жевательных мышц на 0,15-0,2 от их начальной длины, и проводят остеосин— тезисов трансплантата, который исполняет роль распорки челюсти (рис. 8).

Мал.8. Схема дистракции жевательных мышц при удлинении ветки челюсти : А — длина мышцы к оперении; В — длина мышцы после операции; С — величина увеличения длины мышцы (В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1989)

После заживления раны при открывании рта жевательные мышцы постепенно растягиваются дополнительно, вследствие чего их длина увеличивается на 0,3-0,33 от начальной длины мышцы. Таким образом удается продлить и кость (ветку шелепи), и жевательные мышцы, то есть сохранить естественное биомеханическое соотношения между длиной кости и длиной мышц, обеспечить условия опти-мального их функционирования.