3. Удлинение ветки и тела нижней челюсти.

Поперечную сходинкову или дугообразную остеотомию выполняют в участке угла челюсти так, чтобы получить одномоментное удлинение ветки и тела челюсти. При этом операцию выполняют преимущественно из внеротового доступа, срединная часть распиловки челюсти должна быть у направления нужного ее по-довження, а остеосинтез фрагментов должен обеспечить надежную их фиксацию.

Плоскостную остеотомию(за Понтом Даля) выполняют типичным образом, но тело шелепи перемешивают вниз вперед, что обеспечивает удлинение также и ветки челюсти при условии надежной фиксации фрагментов челюсти.

Более надежная операция — плоскостная остеотомия челюсти в участке угла с созданием костных протиупоров на внешней кортикальній пластинке ще-лепи, что дает возможность надежно фиксировать фрагменты в нужном положении ли-ше одним проволочным швом с эффектом компрессии.

Максимальная величина перемещения мобильного фрагмента достигает 15-18 мм, что зависит от размеров челюсти и является достаточной в подавляющем количестве клинических случаев для коррекции деформации.

Ортодонтичне лечения проводят после всех реконструктивных операций на челюсти и начинают его через 1-3 мес. после консолидации фрагментов ще-лепи в новом положении, нормализации открывания рта.

Паллиативные операции. К ним принадлежаткостная пластика подбородка (геліопластика), контурная пластика подбородка и углов челюсти, контурная пластика прищелепних тканей.

Геніопластика заключается в нормализации костных контуров лишь переднего отдела нижней челюсти, при этом положение языка и ширина верхних ди-хальних путей, объем полости рта, положения и форма нижней шеле-пи, ее альвеолярный отросток, межзубные соотношения с зубами верхней челюсти не изменяются. Выполняют операцию преимущественно из внеротового доступу по переходной складке: после обнажения подбородка проводят остеотомию нижнего отдела подбородка, перемещают мобильный фрагмент вперед (потом остеоектомії его перемещают вперед вверх) и фиксируют накостными мини- пластинками или проволочным швом.

Эта операция позволяет не только увеличить, но и уменьшить размеры подбородка, что нужно при чрезмерном развитии челюсти, нормализовать поло-ження подбородок установлением его по средней линии челюсти, а при недостатке объема костной ткани для одномоментной гениопластики, необходимости контроля лечения — выполнить ее с дистракционным перемещением фрагмента вперед на нужную величину и тому подобное (У.Т. Таиров, 1988).

Контурная пластика нижней челюсти в участке подбородка и углов челюсти обеспечивает изменение только внешних контуров челюсти. Выполняют ее из застосу-ванням разных материалов — твердым или жидким силиконом (Л. А. Брусовая, 1989),пластмассой, консервированным хрящом и тому подобное. К операции моделируют форму и размеры имплантату, из внутриротового доступа отслаивают от челюсти мягкие ткани, вводят имплантат и фиксируют его в нужном положении и рану вшивают.

Контурная пластика мягких прищелепних тканейпредусматривает увеличение объема мягких тканей около челюсти за счет использования местных мягких тканей, введения в ткани жидкого силикона, разных гаэлов, коллагена, розме-леного хряща. Но свойства отмеченных материалов не всегда безопасны для организма, а полученный результат — не всегда полноценный и стойкий.

Открытый прикус

Открытый прикус может возникать как проявление деформации нижней челюсти - недоразвитие переднего отдела челюсти, ее альвеолярного отростка или искривление (деформации) тела челюсти со смещением ее переднего отдела вниз.

Причины - гормональные заболевания (рахит), аномальная тяга мышц дна полости рта, наследственность.

Классификация открытого прикуса :

А. По вертикали:

5. и степень — деформация фронтального отдела верхней челюсти — вертикальная щель между резцами до 2 мм;

6. и степень — деформация дистального отдела верхней челюсти — вертикальная щель между резцами до 3-5 мм;

7. и степень — деформация нижней челюсти — вертикальная щель больше 5 мм;

8. и степень — деформация обеих челюстей.

Б. По длине: 1-я степень — между собой не контактируют резцы и клыки; 2-я степень — не контактируют резцы, клыки и премоляр; 3-я степень — не контактируют резцы, клыки, премоляр до 16, 26 и до 17, 27 зубов.

Хирургическое лечение предусматривает выбор и проведение разных операций.

Операции на ветке челюсти :

• горизонтальная остеотомия ветки челюсти (Костечка) : проведение пилки Джигли через проколы кожи, горизонтальное перепиливание ветки, смещения челюсти в новое положение и следующая иммобилизация челюсти на период консолидации фрагментов;

• косая клинообразная остеоектомія (А.А. Лимберг) : из подчелюстного досту-пу открывают внешнюю поверхность ветки челюсти, проводят от вырезки вниз клинообразное рассекание кости со следующим удалением фрагмента ветки, установлением челюсти в правильное положение и остеосинтез фрагментов.

Операции на теле челюсти :

Операции на теле челюсти :

• декортикация челюсти в месте ее наибольшей деформации, послеоперационное обеспечения вертикальной межчелюстной тяги шинами (Катц);

• клинообразная остеоектомия тела челюсти в участке наибольшей ее деформации с остеосинтезом фрагментов и содержанием в достигнутом положении на период сращения фрагментов (А.А. Лимберг);

- клинообразная остеоектомія альвеолярного отростка (после удаления зуба) и прямая поперечная и сходинкова остеотомия тела челюсти с сохранением сосудисто-нервного пучка была предложена Converse и Shapiro для устранения открытого прикуса;

- остеотомия, остеоектомия и местная костная пластика автокостью из внутриротового Выполняют из внутриротового доступа с остеосинтезом фрагментов и на- зубной фиксацией.

При наличии открытого прикуса как компонента одно-, двучелюстной де-формации выполняют одно- или двучелюстные корректирующие операции с дальнейшим ортодонтичним лечением. Комплексное хирургическое-оргодонтичне лечение и достижение функционально адаптированного прикуса обеспечивает длительный доступу была разработана Коие для коррекции открытого прикуса, предопределенного деформацией нижней челюсти и одномоментной пластики подбородка;

- остеотомия альвелярного отростка челюсти (Никеп, Т.Н. Бабицкая). позитивный результат.

Макрогения

Макрогения — состояние двустороннего увеличения в размерах, утолщение и гиперплазии обоих или некоторых отделов нижней челюсти. Впервые клинически проявляется преимущественно в 15-20 лет, после окончания периода роста и развития костей лицевого черепа.

Пациенты жалуются на косметический дефект, трудности во время употребления еды, психологические проблемы и тому подобное.

Клиническая картина. Отмечают увеличения нижней трети лица, вистояння подбородка вперед, нарушение прикуса, затруднения употребления еды и тому подобное. Если имеет место удлинение ветки челюсти со смещением вниз зубного ряда нижней челюсти, то состоится вторичное смещение вниз и зубов верхней челюсти, линия смыкания зубов также будет расположена ниже.

Дифференцировать макрогению нужно с деформацией (гиперплазией) суставной головки нижней челюсти, которая имеет преимущественно односторонний характер, а другие отделы челюсти не испытывают значительных искривлений.

Лечение — хирургическое, поскольку есть двустороннее удлинение и гиперплазия всех отделов нижней челюсти (иногда — и верхней челюсти), которое консерватив-ними методами устранить невозможно. Задание хирургического лечения :

уменьшить вертикальные размеры тела нижней челюсти — достигают коррекцией, нивелировкой, остеоектомией нижнего края челюсти на всем его сквозняке на величину до 5-10 мм, что предопределено положением нижний— альвеолярного нерва. Выполняют это обычно из внутриротового доступа;

уменьшить горизонтальный размер тела и вертикальный размер ветки нижней челюсти — достигают выполнения операций в участке угла челюсти

плоскостной остеотомии из остеоектомией лишних фрагментов тела и ветки щеле-пи. Выполняют операцию из внутриротового или, чаще, внеротового доступа через техническую сложность.

Как правило, хирургическое лечение осуществляют в два этапа, поскольку одномоментно нормализовать все размеры нижней челюсти достаточно сложно.

Синдромы І-II жаберных дуг

Синдромы I — II жаберных дуг (полулицевое недоразвитие, вот— краниостеноз, hemifaciel microsomia, синдром Тричера— Колинза, синдром Франческетти) является группой урожденных синдромов, аномалий тех структур лица, которые развиваются на 6-10-й неделе внутриутробного развития из экто— и мезодермы И и II жаберных дуг, что проявляется нарушениями формирования тка-нин и органов челюстно-лицевого участка.

Многочисленные комбинации прирожденных аномалий позволяют с разным ступенем четкости выделить синдромы І, II,І-II жаберных дуг и тому подобное. Они могут быть одно— и двусторонними, симметричными или несимметричными.

Из И жаберной дуги развиваются: слуховые косточки, внешнее ухо, частично вилична дуга и кость, из II жаберной дуги — внешнее ухо, ветка нижней челюсти, нижнечелюстной сустав, из III жаберной дуги — тело подьязычной кости, мышцы дна полости рта и тому подобное.

В зависимости от степени клинической выраженности, тяжести деформации выделяют такие клинические формы синдромов :

1. Абортивная - без заметной деформации лица;

2. Неполная - умеренная деформация лица;

3. Полная - резкая деформация лица;

4. Тяжелая - очень резкая деформация лица.

Основные нарушения структур и строения челюстно-лицевого участка при синдромах I — II жаберных дуг :

- резкая асимметрия лица в результате недоразвития и аномалий поло-вины лицевого черепа (верхней и нижней челюстей, скуловой кости, ветки челюсти, скронево-нижньощелепного сустава) и мягких тканей околоушный- жевательной участку (околоушной слюнной железы, внешнего уха);

- наличие околоушных выростов мягких тканей; деформация или аплазия ушной раковины, кожа и мягкие ткани является тонкой, со складками; возможны атрофия и парез мышц лица, неба, языка;

- асимметрия, недоразвитие половины (или всего) лица - верхней и нижней челюстей, скуловой кости, одно- (двусторонняя) микрогения со смещением подбородка и кончика носа в сторону недоразвития, затрудненное дыхание, вик-ривлення линии смыкания губ, прикус обычно адаптирован и нарушен, ро-това щель искривленная, кариозная болезнь и тому подобное.

На ортопантомограмме четко оказывается недоразвивание нижней челюсти, ветка может отсутствовать, тело резко сужено, уплощенное, укороченное, заканчивается округлением, которое напоминает суставную головку, подбородок смещен в сторону аномалии. Сопутствующие патологии отмечаются в 45 % больных. В частности, у больных часто отмечают поражение позвоночника, внутренних органов и систем (преимущественно сердечно-сосудистой системы, пищеварительный тракт и др.), грыжи разной локализации (в 45 % больных), шо является свидетельством патологии соединительной ткани, аномалии конечностей (в З0 % больных), первичный урожден преимущественно Т-иммунодефицит разной ступени вираженности (поскольку загруднинна железа развивается из III жаберной дуги) тошо.

Многочисленность нарушений разного уровня, в частности организменного, тканевого, системного и местного уровней свидетельствует о необходимости детального обследования и подготовки к операции, лечение этой группы больных при участии многих специалистов.

Лечение — преимущественно хирургическое. Перед операцией всем больным при-значають иммунокоррекцию, в частности тималин для нормализации состояния Т-системы иммунитета, которая всегда в разной степени страдает при этих синдромах, поскольку жаберные дуги участие в развитии загруднинної железы. Предложены назначать тималин по двум типичным схемам:

3. а схема: 5-20 мг внутримышечно 5-7 дней к операции;

4. а схема: 5-20 мг внутримышечно 5-7 дней после операции. Лишь обязательной иммунокорекцией, желательно дооперационной, проводят хирургическое лечение. Выбор метода хирургического лечения зависит от степени деформации, но сначала нормализуют строение костей лицевого черепа, а уже потом выполняют коррекцию мягких тканей лица методами местной или контурной пластики.

При абортивной форме синдрома осуществляют незначительную коррекцию длины тела и ветки челюсти (плоскостной остеотомией в участке угла челюсти) или лишь ортодонтичне лечения. В случае неполной формы — коррекцию длины тела и ветки челюсти (плоскостной остеотомией в участке угла челюсти), коррекцию формы ушной раковины. При полной форме — нужна обязательная коррекция длины тела и ветки челюсти (плоскостной остеотомией в участке угла челюсти), хирургическая коррекция положения верхней челюсти, создания ушной раковины из ее остатков. При тяжелой — создание ветки шелепи, скуловой дуги, скуло-нижнечелюстного сустава, коррекция длины тела и ветки челюсти, хирургическая коррекция положения и размеров верхней челюсти, создания ушной раковыми, внешнего слухового хода и тому подобное.

Применяют разные виды операций: свободная или микрососудистая пересадка автологических или консервированных костей, плоскостные и поперечные остеотомии в участке тела и угла шелепи, пластику мягкими тканями, контурную пластику костей и мягких тканей и тому подобное.

В первую очередь необходимо возобновить нормальное строение костей лицевого черепа, которое обеспечивает правильную форму лица, правильное положение глаза, зуб-них рядов, прикуса, уменьшает дисгармонию лица и дает реальное представление относительно величины дефицита мягких тканей лица. На 2-ом этапе лечения корегують местные мягкие ткани.

Эффективными при неполной и полной формах синдрома является, кроме типичных плоскостных остеотомий челюстей, применения свободных автологических или консервованых костных трансплантатов, реконструктивно-восстановительные операции на лицевом черепе, в частности создание ветки челюсти, скуло-нижнечелюстного сустава, скуловой дуги. На стопе пациента берут тот же авто трансплантат, вводят его в рану, при этом плесно-фаланговим суставом формируют скронево-нижньощелепний сустав, а костями — виличну дугу и ветку челюсти. После фиксации трансплантата и наложения микрососудистых ана— стомозов рану вшивают (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С.Лисайчук, 1989). Этот метод также можно выполнять в варианте свободной пересадки транс-плантата.

Паллиативные операциииз контурной пластики костей лицевого черепа и мягких тканей лица могут обеспечить лишь приблизительную нормализацию внешних контуров деформированной зоны, шо не дает, как правило, ни полного, ни продолжительных результатов лечения. В ткани вводят разные гели, имплантаты из силекона, коралла, гидроксиапатита и тому подобное. К тому же, учитывая риски, связанные с наличием у больных первичного вродженного иммунодефицита разной ступени выраженности, паллиативные операции являются более рискованными в плане развития возможных зажигательных осложнений после введения в ткани посторонних тел- имплантатов, возможного развития других нежелательных процессов (особенно после введения жидкого силикона и разных гаэлов).

Односторонние деформации нижней челюсти

Проявляются в период роста лицевого черепа и имеют типичные клинические признаки, в частности в виде получелюстного (Н. Obwegesser) : 1) удлинение (увеличение размеров половины челюсти в длину); 2) гиперплазии (увеличение костной массы челюсти, ее утолщения в вертикальном направлении); 3) удлинения и гиперплазии (сочетание обоих отмеченных компонентов).

Причины возникновения деформации являются стандартными — травма челюсти, об-личчя в период развития челюсти и тому подобное.

Клиническая картина: на фоне нормально развитой, в нормальном положении здоровой половины нижней челюсти другая ее половина есть увеличеной в размерах, тело челюсти смещено вниз. Может быть также, что продленная половина нижней челюсти смещает здоровую половину в свою сторону, чем искривляет лицо, в том числе и среднюю его зону. Прикус обычно есть адаптированым.

Если зубной ряд вследствие удлинения ветки шелепи сместился вниз, то верхняя шелепа может ответить на это локальным увеличениям своего альвеолярного отростка и смещением верхних зубов вниз, и тогда такую деформацию нужно расценивать как двощелепну.

Рентгенографически — на ортопантомограмме обе половины нижней ще-лепи значительно отличаются за размерами по длине и ширине, структуры сустава не нарушены, размеры суставного отростка могут быть увеличенными соответственно и пропорционально к увеличению размеров всей половины челюсти. Причины возникновения деформации являются стандартными — травма челюсти, об-личчя в период развития челюсти и тому подобное.

Клиническая картина: на фоне нормально развитой, в нормальном положении здоровой половины нижней челюсти другая ее половина есть збільше-ною в размерах, тело челюсти смещено вниз. Может быть также, что продленная половина нижней челюсти смещает здоровую половину в свою сторону, чем искривляет лицо, в том числе и среднюю его зону. Прикус обычно есть адаптова-ним.

Если зубной ряд вследствие удлинения ветки шелепи сместился вниз, то верхняя челюсть может ответить на это локальным увеличениям своего альвео-лярного отростка и смещением верхних зубов вниз, и тогда такую деформацию нужно расценивать как двощелепну.

Рентгенографически — на ортопантомограмі обе половины нижней ще-лепи значительно отличаются за размерами по длине и ширине, структуры сустава не нарушены, размеры суставного отростка могут быть увеличенными соответственно и пропорционально к увеличению размеров всей половины челюсти.

Лечение заключается в уменьшении объема (толщины) кости, сохранении нормального прикуса или его коррекции, которые достигают хирургическим методом.

2. Для укорачивания тела челюсти применяют:

• поперечную остеотомию из остеоектомією нижней челюсти в участке ее удлинения : операцию выполняют из внутренне- или внеротового доступов, высекают фрагмент челюсти нужной длины поперечными разрезами, сопоставляют и фиксируют фрагменты в правильном положении;

• комбинированную остеотомию из остеоектомією: в участке альвеолярного отростка выполняют поперечную остеотомию и остеоектомию, а в пределах тела челюсти — плоскостную остеотомию из остеоектомиєю. В другом эта операция не отличается от предыдущей.

2. Для укорачивания ветки челюсти применяют: