4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Класифікаяскронево-нижньощелепного суглоба за типами будови.

2. Класифікаяскронево-нижньощелепного суглоба за періодами постнатального розвитку СНЩС.

3. Особливості будови СНЩС у віковому аспекті.

4. Вплив скорочень жувальних м’язів на рухи в суглобі.

5. Іннервація та кровопостачання СНЩС.

6. Біомеханіка СНЩС в залежності від виду прикусу.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. За допомогою демонстрування стендів з різновидами суглобів у тварин: хижаків, гризунів, приматів з поясненням превалювання тих чи інших рухів нижньої щелепи у студентів формується уявлення про будову та рухи в СНЩС.

2.Студенти на черепі людини вказують співвідношення суглобової голівки до суглобової ямки, розташування суглобового горбика та інших кісткових утворень, які входять до складу СНЩС.

4. ЗМІСТ ТЕМИ:

Скронево-нижньощелепний суглоб є одним с найбільш активно працюючих суглобів людини. Рухи нижньої щелепи відбуваються майже постійно – під час функції жування, мови і т.д. Формування СНЩС в філогенезі невідривно пов’язане з видами діяльності людини, характером харчування, тобто залежить від особливостей рухів нижньої щелепи. У хижаків в СНЩС  відбуваються лише вертикальні рухи, які дозволяють відривати їжу, тому він має шарнірну будову. Головки нижньої щелепи розташовані глибоко в ямках та повністю заповнюють їх. Суглоб приматів має внутрішньосуглобовий диск, головка нижньої щелепи не займає повністю ямку, за рахунок чого рухи в з’єднанні ускладнюються та виконують комбіновану дію. СНЩС людини більш досконалий,         відрізняється різноманітністю рухів, але він менш тривкий. За будовою його відносять до діартрозних або сіновіальних суглобів, він складається з цілого комплексу утворень, які забезпечують рухи нижньої щелепи. До цього комплексу входять кісткові та хрящові структури суглобових поверхонь, зв’язки та м’язи. До кісткових структур відносяться: головка нижньої щелепи, суглобова ямка та суглобовий горбик скроневої кістки. Суглобова ямка скроневої кістки має форму еліпса та є опуклою в передній частині  (суглобовий горбик) та увігнуту – в дистальному відділі. Суглобовий горбик – щільне кісткове утворення, яке забезпечує сприймання жувального навантаження. В задній (увігнутій) частині знаходиться головка суглобового паростку в спокої. Це ж місце займає вона при положенні зубів в центральній оклюзії. Суглобовий відросток нижньої щелепи закінчується головкою еліпсоподібної форми. За будовою вона має в основному губчасту тканину, облямовану тонким шаром компактної речовини. На передній її поверхні є крилоподібна ямка – місце прикріплення нижнього пучка латерального крилоподібного м’яза. Розміри суглобової ямки та головки суглобового відростка відрізняються один від одного, відмічається їх інконгруентність та можливість різноманітного положення головки в ямці – в залежності від стану інших складових комплекса тканин, які забезпечують рухи в суглобі. Суглобові поверхні суглобової голівки та суглобової впадини мають фіброзно-хрящеве покриття, яке представлене загалом колагеновими волокнами. При ембріональному розвитку з мезенхіми формується сполучнотканинні структури, які утворюють диск, капсулу та клиноподібно-нижньощелепну зв’язку. В цьому ж періоді формується 2 поверхи порожнини суглоба. Між голівкою суглобового відростка та суглобовою ямкою розташований суглобовий диск двояко увігнутої овальної форми. Нижня його частина повторює форму голівки, верхня – суглобової ямки. Наявність диска дозволяє  уникнути інконгруентності кісткових утворень суглобу, а також нижня його поверхня утворює ямку для обертання суглобової голівки. Диск складається з щільної фіброзної сполучної тканини з включеннями хрящових клітин. Його задній відділ продовжується в сполучнотканинну біламінарну зону, яка пов’язує задній відділ ямки та задню частину суглобової площини голівки. Суглоб ділиться диском на два поверхи. Об’єм верхнього поверху – 1,2 мл, нижнього – 0,9 мл. Всі згадані структури оточені суглобовою капсулою, яка являє собою сполучнотканинну оболонку. Зверху капсула кріпиться  до скроневої кістки, знизу – до шийки суглобового відростка. З’єднання капсули з диском зміцнюється внутрішньо суглобовими зв’язками, які кріпляться до диску та кістковим структурам суглобової ямки та голівки суглобового відростка. Капсула та задні дискові відділи утворюють паралельні вісі, які макроскопічно зливаються з диском. Це так звані придискові виступи, які складаються з двох частин: задньої – між диском та капсулою та передньою, яка виходить назовні від капсули та вплітається в зв’язки і м’язи. Волокна цих виступів утворюють складки, а їх кісткові прикріплення дозволяють контролювати рухи диску. Передньодисковий край переддискового  шару – це місце прикріплення капсулодискальної голівки до жувального м’яза. Шар цього м’яза (довжиною 20-30 мм та товщиною 10 мм) іде доверху та назад і прикріплюється до цього виступу. Зв’зочна частина вказаного пучка прикріплюється в центрі мандибулярної ямки на зовнішній стороні. До середньої та передньої частинам виступу прикріплюється капсула суглоба, яка сходить з задньої третини скроневого м’яза. Волокна скроневого м’яза ідуть вниз, назад та косо від луски скроневої кістки, а капсулодискальна частина латерального крилоподібного м’яза переходить в сухожильну частину передньої головки цього м’яза. Таким чином, не тільки   латеральний крилоподібний м’яз, але й власне жувальний та скроневий мають відношення до рухів диску. Від верхньої поверхні диска до суглобової ямки йдуть еластичні пучки зв’язок, а від нижньої – товста фіброзна сполучна тканина. Верхні еластичні зв’язки обертають диск назад при передньому його переміщенні, а нижні, грубі, допомагають утримувати його від переднього зміщення. З боків диск підвішений до полюсів голівки та відділений від капсули. Будова суглобової капсули подана двома шарами: зовнішнім (фіброзним) та внутрішнім (епітеліальним). В задньому відділі суглоба між капсулою та заднім полюсом диска є рихла сполучна тканина, яка має назву “задискова  подушка”, або біламінарна зона. Внутрішній шар капсули та біламінарна зона є місцем вироблення синовіальної рідини, яка зменшує тертя поверхонь при рухах та є імунобіологічною середою, яка захищає суглоб від інфекції. Суглобова капсула укріплюється позасуглобовими зв’язками, які протидіють її розтягуванню. До цих зв’язок відносяться: скронево-щелепна, шилощелепна та клиноподібно-щелепна. Зв’язки утворені нееластичною сполучною тканиною, тому в разі перерозтягування вони не відновлюють первісний розмір.

Кровопостачання СНЩС відбувається з басейну зовнішньої сонної артерії за допомогою поверхневої скроневої, глибокої вушної, передньої барабанної, середньої артерії, твердої мозкової оболонки та крилоподібної артерії. Анастомози між артеріями виражені слабо. Найбільш виражена судинна сітка по периферії диска, в биламінарній зоні та капсулі суглобу, звідки судини проникають до періосту голівки. Венозна сітка добре виражена, широко анастомозує  з венами середнього вуха, зовнішнього слухового проходу, слухової труб та венами крилоподібного венозного сплетіння. Венозна сітка утворює широкі сплетіння навколо капсули та в ній. Відтікання венозної крові здійснюється в басейн лицевої вени. Крім хрящових та м’якотканинних компонентів СНЩС в ділянці нижньої щелепи прикріплюється велика кількість м’язів, які приймають безпосередню участь в здійсненні її функцій. Латеральний крилоподібний м’яз умовно складається з двох м’язів. Верхня його частина починається від підскроневої поверхні великого крила основної кістки та підскроневого гребеня та, йдучи горизонтально та назовні, прикріплюється до капсули та переднього краю суглобового диска. Нижня голівка починається від зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки та частково – горба верхньої щелепи та прикріплюється до нижньої щелепи у крилоподібній ямці. Функція цього м’яза в притісуванні нижньої щелепи до верхньої. Скорочення м’язів відбувається строго під контролем центральної нервової системи. СНЩС іннервують самостійні нервові гілки, основним джерелом яких є вушно-скроневий нерв, але також в іннервації приймають участь гілки лицевого, заднього глибокого скроневого, а також третя гілка трійчастого нерва. Останні здійснюють іннервацію внутрішньої, зовнішньої та задньої поверхні капсули суглоба. Рухи у СНЩС виконуються за рахунок скорочення м’язів, які прикріплюються до нижньої щелепи, їх іннервація відбувається руховою порцією третьої гілки трійчастого нерва. Рухові нерви, іннервуючи ті чи інші м’язи носять відповідні назви. За даними різних авторів, інформація від суглоба, пародонта, зв’язок, м’язів через сенсорні закінчення надходять у коркові центри ЦНС, а також через чутливе ядро трійчастого нерва в моторне ядро. За рахунок отриманої інформації відбувається регуляція тонусу, напруги та активності того чи іншого м’яза. Локалізація моторного та чутливого ядер в гассеровому вузлі та вихід через овальний отвір чутливої та рухової гілок трійчастого нерва підкреслюють їх тісний взаємозв’язок. Звідси зрозумілим стає роль інформації від тканин пародонту для нормального функціонування нижньої щелепи та СНЩС.

За даними Н.А. Рабухіної (1966) виділяють три типи СНЩС:

1. Помірно-увігнутий суглоб, який характеризується середньою опуклістю суглобової поверхні голівки та суглобового горбика; середньою шириною та глибиною суглобової впадини та невеликим нахилом шийки суглобового відростка вперед по відношенню до горизонтальної площини.

2. Поверхневий, площинний суглоб, який характеризується сплощеною голівкою, невисоким плоским суглобовим горбиком, неглибокою суглобовою ямкою та майже вертикальною будовою шийки суглобового відростка.

3. Підкреслено опукло-увігнутий суглоб, який характеризується глибокою та вузькою суглобовою впадиною, високим та опуклим суглобовим горбиком, великим кутом нахилу голівки суглобового відростка до шийки з опуклою суглобовою поверхнею головки.

Перший тип зчленування, який відповідає ортогнатичному прикусу, є прикладом найбільш гармонійного співвідношення елементів СНЩС та забезпечує сполучення шарнірних та ковзаючих рухів.

При другому типі зчленування переважають ковзаючі рухи, а шарнірні зведені до мінімуму. В той же час при такій будові хрящ, який зазвичай вкриває тільки задній скат горбика, вкриває увесь горбик з виходом на передній його край.

Третій тип зчленування характеризується переважанням шарнірних рухів.

СНЩС в процесі життя та розвитку людини зазнає вікові та інволютивні зміни.

Ю.А. Петросов (1982, 1985) провів динамічне спостереження гістоструктури СНЩС у віковому аспекті та виділив 4 періоди постнатального розвитку:

1. від народження до 2-3 років – період анатомічного становлення суглобу як органа;

2. підлітковий (до 12-14 років) − період, коли закінчується анатомічне формування суглоба відносно його функції;

3. період активної діяльності – з 14 до 50 років;

4. похилий та старечій – від 50 років до глибокої старості.

Звісно, СНЩС - це орган цілісного організму, як й всі його складові, перетерплює періоди формування, становлення й інволюційних змін, виконуючі одну з важливіших функцій рухів нижньої щелепи. Вже після народження дитини виникають погоджені рухи скронево-нижньощелепного комплексу під час смоктання, ковтання, крику. При прорізуванні зубів, коли дитина здобуває можливість пережовувати їжу, розвитку мови характер рухів нижньої щелепи ускладнюється. За механікою СНЩС – складний суглоб. Під час відкривання рота всі системи суглоба функціонують послідовно. Спочатку – верхньопередня частина: голівка і зв’язки з диском. Відбувається ротація голівки навколо поперечної вісі, яка закінчується в нижньому поверсі суглоба. Потім комплекс диск-голівка рухається донизу до верхівки суглобового горбика, тобто рух здійснюється та закінчується у верхньому поверсі суглоба. Ротаційні рухи відбуваються в нижньому поверсі, впадиною є нижня поверхня диска, а вісь обертання йде поперек через центр суглобової головки. Верхній полюс головки при ротації переміщується вентрально; під час ротації змінює своє положення та диск – починає рухатись по задньонижній поверхні суглобового горбика. Це не прямий шлях, а вигнутий, і його вісь лежить в центрі суглобового горбика при закінченні відкривання рота. При вказаному зміщенні спочатку подразнюються та натягуються нижні фіброзні пучки зв’язки, потім – еластичні верхні, викликаючи сенсорну активність рецепторів, розташованих між ними. Рефлекс по ЦНС передається м’язовим волокнам, які стабілізують положення голівки. Цей механізм захищає та стабілізує суглоб. При переході із фізіологічного спокою в оклюзію відмічається лише невелика ротація суглобової головки. Під час жування рухи в суглобах набагато складніші, тому що з’являються робоча та балансуюча сторони нижньої щелепи. При бічних рухах на робочій стороні ротації не має, а на балансуючій відбувається туберкулярная ротація, але не навколо поперечної, а навколо прямої вертикальної вісі, яка йде від центра горбика з балансуючої сорони до центра голівки робочогї сторони. При цьому перед першим зубним контактом реєструється максимальний розвиток сили м’язів. При появі зубного контакту відбувається збудження м’язів, і суглоб розвантажується. У 60% людей в нормі під час жування перший зубний контакт настає на боці, протилежному жуванню. Тому фізіологічне навантаження суглобів ніколи не перевищує можливих меж. Таким чином, СНЩС – дуже складне анатомічне утворення, у формуванні якого беруть участь кісткові ті м’якотканинні структури. Рухи нижньої щелепи здійснюються за допомогою м’язів при переміщенні складових суглоба, які координуються ЦНС, яка отримує інформацію від рецепторного апарата капсули, зв’язок та пародонта.

Артроскопія насамперед використовується, щоб точно діагностувати проблеми суглобів. Ця процедура, зазвичай пов'язана з ушкодженнями коліна і плеча, вона дозволяє дати точну експертизу і діагноз пошкоджених зв'язок і суглобів, поверхонь, та інших з'єднують структур.     Визначення артроскопія - детальне обстеження зв'язок з внутрішньої сторони. Процедура здійснюється за допомогою вставляння спеціально розробленого пристрій з джерелом світла в суглоб через маленький розріз. Цей інструмент називають артроскоп. Процедура артроскопії, перш за все, пов'язана з процесом діагностування. Однак коли за допомогою неї проводять операцію, вона вже називається артроскопічна хірургія.Мета: артроскопія використовується, насамперед, докторами, які спеціалізуються в лікуванні хвороб кісток і сполучних тканин (ортопедія). Раніше артроскопію застосовували тільки для спортсменів при їх численних травмах і пошкодженнях, але тепер артроскопія - звичайна процедура, проведена ортопедами для лікування пацієнтів різного віку. Ця процедура зазвичай використовується, щоб діагностувати хвороби коліна і плеча, проте лікті, стегна, зап'ястя, і щиколотки можуть також бути досліджені за допомогою артроскопа. Більшість артроскопічних процедур робляться в звичайних центрах хірургії, куди пацієнт приходить безпосередньо перед хірургією. Через кілька годин після процедури пацієнту дозволяють повернутися додому, хоча зазвичай тільки при супроводі родичів. Залежно від типу використовуваної анестезії, пацієнту потрібно не їсти протягом декількох годин перед процедурою. Перед процедурою анестезіолог зазвичай запитує, чи є у пацієнта алергія на місцеві або загальні анестезуючі засоби. Повітряна обструкція завжди можлива у будь-якого пацієнта, якому роблять загальну анестезію. Через це, повинні бути доступні: киснева маска і апарат всмоктування. Серцеві показники пацієнта повинні завжди перевірятися, якщо виникають будь-які серцеві відхилення під час артроскопії. Артроскоп - інструмент, який використовується, щоб безпосередньо вивчити суглоб. Він містить збільшувальні лінзи, вкриті волокном, які посилають концентрований світло в суглоб. Камера, приєднана до артроскопії, дозволяє хірургові чітко бачити сам суглоб зсередини. Це зображення передається на монітор комп'ютера в режимі реального часу. Ця відео технологія дуже важлива для документації артроскопічний процедури. Наприклад, якщо хірург вирішить після експертизи, що повинен використовуватися звичайний підхід хірургічним шляхом, такий як - відкриття суглоба (артротомія), то хороший фото-звіт сприятиме хірургу при роботі.Процедура вимагає, щоб хірург зробив кілька маленьких розрізів на поверхні шкіри до суглоба. Через одне або два отвори вставляють 2 порожнистих голки, приєднаних до трубки. Суглоб роздувається нешкідливим сольовим розчином, щоб розширити його і гарантувати виразне зображення. Часто, після недавньої травми суглоба, природна рідина зв'язок і суглобів може сама огортати суглоб, роблячи внутрішнє розгляд суглоба важко досяжним. За такої умови, необхідний постійний потік сольового розчину. Цей потік сольового розчину може протікати через одну трубку артроскопа, а висмоктувати через іншу трубку.Перш, ніж буде зроблена артроскопія, хірург повинен провести повну медичну оцінку. Важливо, що для точності цієї діагностичної процедури, медична оцінка може виявити інші проблеми з суглобами і зв'язками, доводячи непотрібність самої процедури. Це завжди важливий попередній крок, тому що біль може часто виходити з суглоба, а джерелом її приходити зовсім інший орган. Лікар і його асистенти повинні зробити все, щоб запобігти забрудненню від інструментів, що використовуються при артроскопії: камери, тонких шнурів і трубок.Загальна або місцева анестезія може використовуватися під час артроскопії. Місцева анестезія зазвичай використовується, тому що вона зменшує ризик легеневого і серцевого ускладнень і дозволяє пацієнтові швидше відновитися. Місцевий анестезуючий засіб може бути введене в маленьких кількостях в різні місця та об'єднані тканини шкіри. В інших випадках, анестезуючий засіб вводиться в спинний мозок або головний нерв пошкодженої порожнини. Цей процес називають "блокуванням", так як він блокує всі відчуття нижче головного стовбура нерва. Наприклад, стегнове блокування знеболює ногу від стегна до стопи. Багатьом пацієнтам зручно, коли шкіра, м'язи та інші тканини навколо суглоба онемевают через анестезуючого засобу, а проте, деяким пацієнтам також дають заспокійливий засіб, якщо вони висловлюють занепокоєння про процедуру. Для пацієнта важливо залишатися у свідомості протягом артроскопічний експертизи. Загальна анестезія, при якій пацієнт знаходиться без свідомості, може використовуватися, якщо процедура дуже ускладнена або болюча. Наприклад, людям, у яких "щодо напружені" суглоби і зв'язки, необхідно робити загальну анестезію, хоча після операції можуть виникнути інші проблеми, але вже менш небезпечні. Догляд після операції. Пацієнт недовго перебуває в палаті відновлення після артроскопії. Більшість пацієнтів може піти додому приблизно через годину після процедури. Болезаспокійливі можна приймати протягом декількох днів після процедури, а проте, багато пацієнтів рідко вдаються до сильнодіючих препаратів і обходяться звичайними знеболюючими.Після хірургічної процедури, пацієнт повинен знати про ознаки інфекції, які включають червоність, теплоту, надмірну біль, і пухлина. Ризик інфекції збільшується, якщо розрізи почати мочити занадто рано після процедури. Тому слід покривати хворе місце плівкою або поліетиленовим пакетом, при водних процедурах після артроскопії. Використання милиць є звичайною практикою після артроскопії, потім пацієнт поступово переходить на звичайну ходу. Взагалі, програма відновлення, контрольована фізіотерапевтом, слід незабаром після артроскопії, щоб допомогти пацієнтові відновити рухливість і силу порушеного суглоба.Сфера дії ускладнень низька в порівнянні з високим числом артроскопічних процедур, що виконуються щороку. Можливі ускладнення включають інфекцію, пухлина, пошкодження тканин в суглобі, кров'яні згустки у венах ніг (тромбофлебіт), гематоми, кров'яні згустки, які переміщуються в легені і легке ушкодження нервових тканин навколо суглоба. Мета артроскопії полягає в тому, щоб діагностувати причину болю в суглобах і зв'язках, а так само проблеми нефункціонування цих частин організму. Наприклад, артроскопія може бути корисним інструментом у знаходженні дірки в сполучному cуставе коліна або знаходженні порваній зв'язки плеча. Артроскопічна експертиза часто супроводжується артроскопічний хірургією, яка виконується, щоб позбутися від проблеми в суглобі або зв'язці. Остаточний результат полягає в тому, щоб зменшити біль, поліпшити рухливість суглоба, і таким чином поліпшити якість щоденних дій пацієнта.