Миорелаксанты
Метокурин
Галламин
Декаметоний
Панкуроний
Пипекурий
Доксакурий
Алкуроний
Холиноблокаторы
Атропин
Гликопирролат
Метоклопрамид
Блокаторы Н2-рецепторов
Циметидин
Ранитидин
Дигоксин
Диуретики
Антагонисты кальция
Нифедипин
Дилтиазем
бета-Адреноблокаторы
Пропранолол
Надолол
Пиндолол
Атенолол
Гипотензивные препараты
Клонидин
Метилдопа .
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл
Гидралазин
Нитропруссид (накапливается его метаболит тиоционат)
Антиаритмические препараты
Прокаинамид
Дизопирамид
Бретилий
Токаинид
Энкаинид (накопление генетически детерминировано)
Бронходилататоры
Тербуталин
Психотропные средства
Литий
Антибиотики
Пенициллины
Цефалоспорины
Аминогликозиды
Тетрациклин
Ванкомицин
Противосудорожные препараты
Карбамазепин
Этосуксимид
Примидон
Премедикация
Больным, находящимся в тревожном, но относительно стабильном состоянии, назначают небольшие дозы опиоидов (табл. 8-6) или бензодиазепинов (табл. 8-3). Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использовать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н2-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖКТ (гл. 15). Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникновения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотензивные средства, не отменяют вплоть до начала операции (гл. 20). Ведение больных с сопутствующим сахарным диабетом обсуждается в гл. 36.
Интраоперационный период
Мониторинг
Объем мониторинга определяется характером операции и состоянием больного. Из-за риска возникновения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. ОЦК трудно оценить на основании только клинических данных, поэтому показан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами (гл. 6). Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зависимости от типа операции. Проведение инвазивно-го мониторинга особенно целесообразно при больших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периоперационная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.
Индукция анестезии
При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстневидный хрящ (гл. 15). У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее использовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, бета-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин (гл. 20). Если концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинил-холин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для интубации трахеи рекомендуется использовать року-роний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой считается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжительности действия.
Поддержание анестезии
Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердечного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс (гл. 7). Закись азота рекомендуется применять с осторожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не назначают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некоторое увеличение продолжительности его действия.
Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке (гл. 30). Неблагоприятно влияет на состояние больного респираторный алкалоз, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усугубляется исходная гипокальциемия (гл. 28) и уменьшается мозговой кровоток (гл. 25).
Инфузионная терапия
При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой тканей, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости 5 % раствором глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженными жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (гл. 29). Если больному с гиперкалиемией необходима инфузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использовать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузионные растворы, не содержащие глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроци-тарную массу. У больных с почечной недостаточностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного трансплантата.
Анестезия при легкой и среднетяжелой дисфункции почек
Предоперационный период
Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клинических появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание сохранению оставшейся почечной функции.
Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почечная недостаточность. Принципы проведения анестезии в данном случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно высоким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гиповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром длительного сдавливания, введение рентгеноконтрастных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противовоспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является гиповолемия. Необходимо уделить особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периоперационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диабета сказано выше.
Стимуляция диуреза, которая показана больным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии переливают инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепторов почечных сосудов. Петлевые диуретики позволяют обеспечить адекватный диурез и предотвратить гипергидратацию.
Интраоперационный период
Мониторинг
При операциях, сопровождающихся незначительной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопровождающихся значительной потерей крови и жидкости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гарантирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабильной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).
Индукция анестезии
Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. Индукция анестезии при почечной недостаточности часто вызывает артериальную гипотонию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургической стимуляции. В этом случае почечная перфузия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериальной гипотонии, затем из-за почечной вазоконстрикции, опосредованной ноцицептивной стимуляцией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже имеющуюся дисфункцию почек. Переливания инфузнойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последовательность событий.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии приемлемы все анестетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного возврата, гл. 31). Адекватная инфузионная терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный ОЦК, практически полностью устраняет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрессоры с преимущественно а-адренергическим действием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком низок несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной недостаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что последствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.
Случай из практики:
больной с резистентной артериальной гипертензией
Больной в возрасте 59 лет с недавно возникшей артериальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной артерии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.
Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?
Реноваскулярная гипертензия — это одна из немногих форм артериальной гипертензии, поддающейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарктацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.
Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев артериальной гипертензии. Обычно реноваскулярная гипертензия проявляется внезапно возникшим устойчивым повышением АД у лиц моложе 35 лет или старше 55 лет. Кроме того, стеноз почечной артерии ускоряет прогрессирование исходной артериальной гипертензии у пациентов в любом возрасте и придает ей злокачественный характер.
Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?
Односторонний или двусторонний стеноз почечной артерии снижает перфузионное давление в почке дистальнее места нарушения ее проходимости. Активация юкстагломерулярного аппарата и высвобождение ренина увеличивают концентрацию ангиотензина II и альдостерона в сыворотке крови, что приводит к периферической вазоконстрикции и задержке натрия соответственно (гл. 31), результатом чего является выраженная артериальная гипертензия.
Почти у 2/з больных стеноз обусловлен наличием атероматозной бляшки в проксимальном отделе почечной артерии; это чаще наблюдается у мужчин старше 55 лет. У остальных пациентов стеноз локализовав дистальнее и вызван мальформацией артериальной стенки — так называемой фибромы-шечной дисплазией (гиперплазией). Фибромы-шечная дисплазия чаще возникает у женщин моложе 35 лет. У 30-50 % больных с реноваскулярной гипертензией выявляют двухсторонний стеноз почечных артерий. К менее распространенным причинам развития стеноза относятся: расслаивающая аневризма, эмболия, узелковый периартериит, облучение, травма, сдавление артерии вследствие забрюшинного фиброза или опухоли, гипоплазия почечных артерий.
Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?
Часто возникают выраженные симптомы вторичного гиперальдостеронизма. К ним относят отеки, обусловленные задержкой натрия, метаболический алкалоз и гипокалиемию. Гипокалиемия может стать причиной развития мышечной слабости, полиурии и даже тетании.
Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?
Предположить диагноз можно на основании клинической картины (см. выше). Может выслушиваться сосудистый шум в околопупочной области и эпигастрии, но для верификации диагноза необходимы лабораторные и рентгенологические исследования. Для скрининга используют каптоприловую пробу. Проба основана на наблюдении, что при реноваскулярной гипертензии назначение ингибитора АПФ приводит к снижению почечного кровотока, регистрируемого с помощью изотопной ренографии. Если проба положительна, то показана цифровая вычитательная ангиография, позволяющая визуализировать стеноз. Если цифровая вычитательная ангиография технически невозможна, то проводят быструю последовательную внутривенную пиелографию: в пользу стеноза говорит замедление появления контрастного вещества на стороне поражения. Перед операцией для подтверждения анатомического дефекта часто используют почечную артериографию.
Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?
Функциональную значимость стеноза определяют при катетеризации обеих почечных вен и измерении активности ренина в крови, оттекающей от каждой почки. Обычно активность ренина плазмы повышена на стороне стеноза. Вероятность клинического улучшения после операции превышает 90 %, если активность ренина на стороне стеноза более чем в 1,5 раза выше, чем с противоположной. Назначение ингибитора АПФ существенно увеличивает степень асимметрии. При двухстороннем стенозе соотношение активности ренина с обеих сторон может быть даже меньше 1,5 : 1, но вероятность клинического улучшения после операции остается значительной.
Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?
Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медикаментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипертензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипертензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном периоде необходимо снизить, предпочтительно до нормальных величин. Следует устранить гипокалиемию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необходимо выявить нарушения, связанные с атеросклерозом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).
Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?
Наиболее эффективными препаратами для лечения реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангиотензин, а именно ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Существует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходящая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.
Бета-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и послеоперационном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована бета-адренорецепторами. Эффективность применения парентеральных селективных бета1-адреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбора благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.
Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нитроглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ограничено, поскольку он является не только антагонистом, но и частичным агонистом рецепторов ангиотензина II.
Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?
Хирургическое устранение стеноза почечной артерии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует несколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкожную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypogastrica), наложение анастомоза между селезеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием реанастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассечение тканей забрюшинного пространства, что требует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требуется пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. 6). Выбор методики анестезии в основном определяется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.
Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвращение ишемического повреждения как нормальной, так и исходно пораженной почки. Рекомендуется объемная нагрузка инфузионными растворами и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.
На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?
В большинстве случаев хирургическое вмешательство позволяет полностью устранить реноваскулярную гипертензию или приводит к существенному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в послеоперационном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперационная летальность колеблется от 1 до 6 % и в большинстве случаев обусловлена инфарктом миокарда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.
Анестезия при урологических операциях 33
До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями. Большинство пациентов, подвергающихся урологическим вмешательствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функцией почек. Анестезия при сопутствующих заболеваниях почек обсуждается в гл. 32, влияние анестезии на функцию почек — в гл. 31. Данная глава посвящена анестезии при наиболее распространенных урологических вмешательствах. Литотомическое положение больного на операционном столе, трансуретральный доступ, экстракорпоральная волновая литотрипсия — все это осложняет проведение анестезии. Технические достижения хирургии привели к тому, что все больше пациентов подвергаются радикальным операциям при онкоурологических заболеваниях, операциям по отводу мочи при реконструктивных вмешательствах на мочевом пузыре, трансплантации почки.
Цистоскопия
Предоперационный период
Цистоскопия относится к числу наиболее распространенных урологических вмешательств. Показаниями к ней являются гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и обструкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют почечные камни, устанавливают мочеточниковый катетер или изменяют его положение.
Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного, а также от характера хирургического вмешательства. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, поэтому при диагностической цистоскопии достаточно проведения местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) требует регионарной или общей анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию выполняют даже при диагностической цистоскопии.
Интраоперационный период
А. Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при урологических и гинекологических операциях. Неправильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Ремни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении (рис. 33-1). Между ногой и ремнем помещают мягкую защитную прокладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреждения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение подкожного нерва, проявляющееся онемением медиальной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренного нервов.
Рис. 33-1. Литотомическое положение. А. Ременные петли. Б. Ногодержатели Бира-Хоффа. В. Ногодержатели Аллена. (С изменениями. Из: Martin J. Т. Positioning in Anesthesia. Saunders, 1988.)
Литотомическое положение вызывает значительные функциональные расстройства. Уменьшается функциональный остаточный объем легких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увеличивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивается артериальная гипотония. Вазодилатация, возникающая при действии общих и местных анестетиков потенцирует артериальную гипотонию. Следовательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.
Б. Выбор методики анестезии.
1. Общая анестезия. В связи с небольшой продолжительностью (15-20 мин) и амбулаторным характером большинства цистоскопии чаще всего применяют общую анестезию. Как правило, пациенты боятся проведения процедуры и предпочитают переносить ее в состоянии анестезии. Используют любую методику анестезии, подходящую для амбулаторной практики (гл. 46). Если в литотомическом положении или положении Тренделенбурга находятся больные с ожирением, сниженным дыхательным резервом или пожилые, то необходимо очень внимательно следить за SaO2.
2. Регионарная анестезия. Удовлетворительную анестезию обеспечивают как эпидуральная, так и спинномозговая блокады. Вместе с тем при эпидуральной анестезии для наступления адекватной сенсорной блокады требуется 15-20 мин, тогда как при спинномозговой — 5 мин. Поэтому большинство врачей предпочитает спинномозговую анестезию, особенно при вмешательствах продолжительностью > 30 мин у пациентов группы высокого риска и пожилых людей. Некоторые специалисты считают, что вначале после введения гипербарического раствора местного анестетика необходимо точно установить (зафиксировать) уровень сенсорной блокады и только затем перевести больного в литотомическое положение. Установлено, что поднимание ног сразу после интратекальной инъекции местного анестетика не повышает уровень блокады и не увеличивает риск возникновения тяжелой артериальной гипотонии. Сенсорная блокада на уровне Т1П обеспечивает хорошую анестезию для проведения практически всех цистоскопических вмешательств. Вместе с тем, регионарная анестезия не подавляет рефлекс запирательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря). Только миорелаксация в условиях общей анестезии позволяет устранить это рефлекторное сокращение мышц.
Трансуретральная резекция простаты