2. Констриктивныи перикардит

Общие сведения

Констриктивный перикардит возникает как осложнение острого или рецидивирующего перикардита. Перикард утолщен, фиброзирован и часто кальцифицирован. Париетальный листок перикарда плотно прилегает к сердцу, что нередко приводит к облитерации полости перикарда. Слишком жесткий перикард ограничивает диастолическое наполнение сердца, так что оно может наполняться только до определенного объема. В отличие от острой тампонады сердца, в раннюю диастолу происходит быстрое наполнение желудочков, что отражается крутым глспадом на кривой ЦВД. Затем наполнение желудочков резко прекращается.

Симптомы включают набухание шейных вен, гепатомегалию и асцит. В отличие от острой тампонады, при констриктивном перикардите дыхательные колебания внутригрудного давления не передаются на давление в полости перикарда, поэтому на вдохе венозный возврат не увеличивается и парадоксальный пульс не возникает. На вдохе может парадоксально повышаться ЦВД (это проявляется набуханием шейных вен на вдохе — симптом Куссмауля). На рентгенограммах размер сердца может быть как большим, так и маленьким, часто имеет место кальциноз перикарда. На ЭКГ, как правило, обнаруживают низкую амплитуду комплекса QRS и неспецифические изменения зубца Т. Иногда определяют мерцательную аритмию и блокаду проведения.

Анестезия

При среднетяжелом и тяжелом констриктивном перикардите показана перикардэктомия, которую выполняют через срединную стернотомию. Перикардэктомия подразумевает обширные манипуляции на сердце, которые препятствуют его наполнению и сокращению, часто вызывают аритмии и сопряжены с риском перфорации сердца. ИК облегчает проведение перикардэктомии, но использование гепа-рина увеличивает кровопотерю. Перикард сначала иссекают со стороны ЛЖ; если начать удаление с ПЖ, то может возникнуть отек легких.

Выбор анестетика менее важен, чем предотвращение чрезмерной депрессии миокарда, вазодилатации и брадикардии. Сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС. Необходимо установить в/в катетеры большого размера и проводить инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД). Часто требуется введение антиаритмических препаратов (лидокаин). Функция сердца сразу после перикардэктомии обычно улучшается; в некоторых случаях развивается синдром низкого сердечного выброса, что требует после операции временной инотропной поддержки.

Анестезия в сосудистой хирургии

Анестезия при операциях на аорте

Общие сведения

Операции на аорте — одни из самых трудных с позиции проведения анестезии. Эти операции всегда сопровождаются пережатием аорты и сопряжены с риском возникновения большой интраопераци-онной кровопотери. Пережатие аорты без ИК резко увеличивает постнагрузку ЛЖ и существенно нарушает перфузию органов, расположенных дисталънее уровня наложения зажима. При этих вмешательствах увеличен риск развития артериальной гипертензии, ишемии миокарда и недостаточности ЛЖ. Прекращение кровотока в спинном мозге может вызвать параплегию, в почках — почечную недостаточность. Кроме того, экстренные операции на аорте часто выполняют больным в критическом состоянии с острой гиповолемией и сопутствующими заболеваниями сердца, почек, легких и сахарным диабетом.

Хирургическое лечение показано при таких заболеваниях аорты, как расслаивание, аневризмы, окклюзия, травмы и коарктация. При описании хода операций на аорте следует правильно отграничивать ее отделы. Участок между аортальным клапаном и местом отхождения плечеголовного ствола называют восходящей аортой. Дуга аорты — это участок между местами отхождения плечеголовного ствола и левой подключичной артерии. Нисходящей грудной аортой называют участок между устьем левой подключичной артерии и диафрагмой, брюшной аортой — участок дистальнее диафрагмы.

Заболевания аорты