3. Сложные шунты

Сложные шунты (их также называют смешанными пороками) — сочетание обструктивного поражения и сброса. Сброс крови по шунту происходит в направлении той стороны сердца, где нет обструкции. Если обструкция незначительна, направление сброса определяется величиной соотношения ОПСС/ЛСС. При значительной обструкции направление и объем сброса становятся постоянными. Атрезия любого клапана сердца представляет собой крайнюю форму этой группы пороков. Сброс крови происходит проксимальнее такого клапана, направление сброса и его величина жестко фиксированы. Выживаемость больных зависит от второго — дистального — шунта (обычно это открытый артериальный проток), по которому сброс крови происходит в противоположном направлении.

Тетрада Фапло

Четыре признака классического варианта тетрады Фалло: обструкция выносящего тракта ПЖ, дефект межжелудочковой перегородки, гипертрофия ПЖ, декстрапозиция аорты (иными словами, аорта располагается "верхом" на межжелудочковой перегородке). В результате в аорту поступает неоксигенированная кровь из ПЖ и оксигенированная — из ЛЖ. Сброс справа налево через дефект межжелудочковой перегородки имеет как фиксированную, так и переменную составляющие. Величина полной составляющей определяется степенью обструкции выносящего тракта ПЖ, а переменной — соотношением ОПСС/ЛСС. Обструкция выносящего тракта ПЖ обусловлена инфундибулярным стенозом, который часто (не менее чем в 20-25 % случаев) сочетается с клапанным стенозом, реже — с надклапанньш. Инфундибулярная обструкция может усугубляться под воздействием симпатической активации и поэтому является динамической. Наблюдаемые у грудных детей цианотические приступы скорее всего обусловлены именно динамической инфун-дибулярной обструкцией (ее также называют инфундибулярным спазмом). Среди паллиативных хирургических вмешательств наибольшее распространение получило создание системно-легочных анастомозов, обеспечивающих сброс слева направо,— например, операция Блелока-Тауссига (анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией), операция Ватерстона (анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии). В результате этих операций увеличивается легочный кровоток, что улучшает оксигенацию.

Главные задачи анестезии состоят в поддержании ОЦК и ОПСС. Следует избегать появления факторов, вызывающих увеличение ЛСС (ацидоз, высокое давление в дыхательных путях). Наиболее часто для индукции анестезии используют кетамин (в/м или в/в), поскольку он не изменяет или увеличивает ОПСС и, следовательно, не повышает величину сброса крови справа налево. Если сброс незначителен, то больные хорошо переносят индукцию анестезии галотаном. Сброс справа налево замедляет поглощение ингаляционных анестетиков в легких (гл. 7) и, наоборот, может ускорить начало действия неингаляционных анестетиков.

После индукции анестезии оксигенация часто улучшается. Не рекомендуется применять миорелаксанты, которые способствуют высвобождению гистамина. Для лечения цианотических приступов используют инфузию жидкости и фенилэфрин (5 мкг/кг). Для устранения инфундибулярного спазма назначают пропранолол (10 мкг/кг).

Пациенты с пересаженным сердцем

Общие сведения

Количество пациентов с пересаженным сердцем растет, потому что трансплантацию сердца выполняют все чаще и показатели выживаемости улучшаются. Операции, которые проводят реципиентам в раннем периоде после трансплантации сердца: ревизия средостения; повторная трансплантация. Операции в позднем периоде после трансплантации сердца: дренирование очагов инфекции; ортопедические вмешательства; другие операции, не связанные с трансплантацией сердца и ее осложнениями.

Пересаженное сердце полностью денервировано, поэтому вегетативная нервная система не оказывает на него прямого влияния. Формирование и проведение сердечного импульса не нарушено, но отсутствие влияний со стороны блуждающего нерва проявляется относительно высокой ЧСС в покое (100-120/мин). Симпатические импульсы не поступают к сердцу, однако реакция на циркулирующие в крови катехоламины нормальна или даже усилена из-за денервационной чувствительности (повышенная плотность рецепторов). Сердечный выброс, как правило, находится на нижней границе нормы. При физической нагрузке сердечный выброс возрастает медленно, потому что выраженность этой реакции зависит от нарастания концентрации катехоламинов в крови. Зависимость между конеч-но-диастолическим объемом и сердечным выбросом (описывается уравнением Старлинга, гл. 19) сохраняется, поэтому пересаженное сердце часто называют зависимым от преднагрузки. Ауторегуляция коронарного кровообращения не нарушена.

В ходе предоперационного обследования целенаправленно оценивают функциональное состояние пересаженного сердца, а также выявляют осложнения, возникновение которых обусловлено лечением иммунодепрессантами. Наибольший риск отторжения сердца наблюдается в течение первых трех месяцев после операции. По истечении этого срока частота отторжения составляет приблизительно один эпизод на больного за 1 год.

Отторжение может проявляться аритмиями (в первые 6 мес. после операции) или ухудшением переносимости физической нагрузки (вследствие прогрессирующего нарушения насосной функции). Для своевременного распознавания отторжения применяют ЭхоКГ в динамике, но наиболее достоверные сведения дает биопсия миокарда. Ускоренное развитие коронарного атеросклероза — очень распространенное и серьезное осложнение, ограничивающее срок жизни пересаженного сердца. Из-за денервации ишемия и инфаркт миокарда чаще всего протекают без боли. Все вышеперечисленное диктует необходимость проведения периодических обследований на предмет выявления коронарного атеросклероза, в том числе методом ангиографии.

В схему иммунодепрессантной терапии обычно включают циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Основные побочные эффекты иммунодепрессантов: нефротоксичность, депрессия костного мозга, гепатотоксичность, оппортунистические инфекции и остеопороз. Часто развиваются артериальная гипертензия и задержка жидкости, что требует назначения диуретиков и ингибиторов АПФ. При проведении больших операций показаны ударные дозы кортикостероидов (гл. 36).

Анестезия

У пациентов с пересаженным сердцем успешно применяют практически все методики анестезии, в том числе регионарные. Функция трансплантата в значительной степени зависит от преднагрузки, которую необходимо поддерживать на нормальном или повышенном уровне. Пациенты с пересаженным сердцем очень плохо переносят быструю вазодилатацию, потому что у них она не сопровождается рефлекторным повышением ЧСС. Вазопрессоры непрямого действия (эфедрин, дофамин) менее эффективно ее купируют по сравнению с препаратами прямого действия. Это объясняется отсутствием запасов катехоламинов в нейронах миокарда (гл. 12). На случай повышения ЧСС всегда должны иметься готовые к применению шприцы с изопротеренолом или адреналином в разведении (10 мкг/мл). Опиоиды или ингибиторы ацетилхо-линэстеразы не вызывают брадикардии. Холиноблокаторы, панкуроний или меперидин не увеличивают ЧСС. Вместе с тем холиноблокаторы рекомендуется использовать при устранении действия миорелаксантов, для снятия внесердечных м-холинерги-ческих эффектов ацетилхолина.

Показан тщательный ЭКГ-мониторинг, позволяющий выявить ишемию миокарда. На ЭКГ обычно бывает два зубца Р: один представляет активность синусового узла реципиента (как правило, в ходе операции он остается интактным), другой — активность синусового узла донора. На синусовый узел реципиента влияет вегетативная нервная система, но он не изменяет функцию пересаженного сердца. При больших операциях рекомендуется инвазивный мониторинг АД, ЦВД и ДЛА; во время установки катетеров необходимо строго соблюдать правила асептики.

Случай из практики:

перелом бедра у пожилой женщины, вызванный падением

Женщине в возрасте 71 года планируется проведение открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза в связи с переломом левого бедра. В анамнезе два приступа головокружения за несколько дней до падения. Пациентка помнит, как стояла в ванной комнате и чистила зубы, а затем очнулась на полу, ощущая боль в бедре. Предоперационная ЭКГ: синусовый ритм, длительность интервала PQ220 мс, блокада правой ножки пучка Гиса.

Почему анестезиолог должен обратить внимание на обмороки в анамнезе?

Обмороки у пожилых больных часто обусловлены аритмиями и вызвавшими их органическими заболеваниями сердца. Реже аритмии возникают в отсутствие органического поражения сердца. Сердечные обмороки обычно случаются при внезапном пароксизме аритмии, которая резко угнетает сердечный выброс и нарушает мозговой кровоток. Менее выраженные нарушения мозгового кровообращения проявляются головокружениями и предобморочны-ми состояниями. К обмороку могут привести как брали-, так и тахиаритмии (гл. 19). В табл. 20-16 перечислены кардиологические и внесердечные заболевания, являющиеся причиной обмороков.

ТАБЛИЦА 20-16. Причины обмороков

Заболевания сердца

Аритмии

Тахиаритмии (обычно при ЧСС >180/мин)

Брадиаритмии (обычно при ЧСС < 40/мин)

Препятствие изгнанию крови из левого желудочка

Аортальный стеноз

Гипертрофическая кардиомиопатия

Массивный инфаркт миокарда

Миксома предсердия

Препятствие изгнанию крови из правого желудочка

Тетрада Фалло

Первичная легочная гипертензия

Эмболия легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Препятствие изгнанию крови из обоих желудочков

Тампонада сердца

Массивный инфаркт миокарда