1. Функциональные кривые желудочка

Графическое отображение зависимости величины сердечного выброса или ударного объема от преднагрузки позволяет оценить характер патологического состояния и эффекты медикаментозной терапии. Нормальные функциональные кривые для правого и левого желудочка представлены на рис. 19-8.

Диаграммы "давление-объем" желудочка еще более полезны, потому что они описывают сократимость независимо от величин пред- и постнагрузки. На такой диаграмме определяются две точки: точка окончания систолы (ТОС) и точка окончания диастолы (ТОД) (рис. 19-9). Первая отражает систолическую функцию, вторая в большей степени отражает диастолическую функцию. При любом состоянии сократимости все возможные ТОС располагаются на одной линии: это значит, что величина соотношения между конечно-систолическим объемом и конечно-систолическим давлением постоянна.

Рис. 19-8. Функциональные кривые для левого и правого желудочков

2. Оценка систолической функции

Изменение внутрижелудочкового давления в течение систолы (dP/dt) определяется первой производной на кривой желудочкового давления и часто используется в качестве показателя сократимости. Сократимость прямо пропорциональна величине dP/dt, но для безошибочного измерения этой вели-

чины требуется установить в желудочек высокоточный катетер. Формы кривых артериального давления искажены из-за влияния свойств сосудистого русла, тем не менее начальная скорость повышения давления (наклон кривой) все же может быть использована для приблизительной оценки; чем ближе к желудочку расположен артериальный катетер, тем точнее будет экстраполяция. Применимость показателя dP/dt ограничена еще и тем, что на его значение влияют преднагрузка, постнагрузка и ЧСС. Различные корректировочные коэффициенты лишь отчасти компенсируют эффекты данных факторов на dP/dt.

Фракция выброса

Фракция выброса желудочка — часть конечно-диастолического объема, изгоняемая из желудочка во время систолы,— наиболее часто используемый в клинике показатель систолической функции. Фракцию выброса (ФВ) рассчитывают с помощью следующего уравнения:

ФВ = (КДО-КСО)/КДО,

где КДО — конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем. В норме ФВ составляет приблизительно 0,67 ± 0,08. ФВ измеряют в предоперационном периоде с помощью катетеризации сердца, изотопной сцинтиграфии, трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ. ФВ правого желудочка можно измерить, установив катетер с малоинерционными термисторами в легочную артерию. К сожалению, если ЛСС возрастает, снижение ФВ правого желудочка в большей степени отражает величину постнагрузки, нежели сократимость.

3. Оценка диастол ической функции

Диастолическую функцию левого желудочка в клинике определяют методом допплер-ЭхоКГ. Измеряют максимальную скорость кровотока через митральный клапан во время двух фаз диастолы: раннего диастолического наполнения и предсердной систолы. В норме большая часть крови поступает в левый желудочек в фазу раннего диастолического наполнения, а при диастолической дисфункции — во время систолы предсердий.

Большой круг кровообращения

Сосуды большого круга кровообращения функционально (и морфологически) подразделяют на артерии, артериолы, капилляры и вены. Артерии — это крупные сосуды высокого давления, доставляющие кровь к различным органам. Артериолы — это мелкие сосуды, доставляющие кровь к капиллярам и регулирующие кровоток в них. Капилляры — это тонкостенные сосуды, в которых происходит обмен питательными веществами между кровью и тканями (гл. 28). По венам кровь возвращается из капилляров к сердцу.

Распределение ОЦК в системе кровообращения показано в таблице 19-4. Основная часть ОЦК находится в большом круге кровообращения, главным об-

разом в венах. Возможность изменения тонуса позволяет венам большого круга кровообращения играть роль депо крови. При значительной потере крови или жидкости активируется симпатическая нервная система, вследствие чего увеличивается тонус вен, просвет их уменьшается и кровь перемещается в другие отделы системы кровообращения. При увеличении ОЦК, наоборот, развивается компенсаторная венодилатация. Симпатическая регуляция венозного тонуса является важным фактором, влияющим на величину венозного возврата к сердцу. Индукция анестезии приводит к утрате венозного тонуса, и это — одна из причин возникновения интраоперационной гипотонии.

Кровоток в сосудистом русле изменяется под влиянием местных и метаболических механизмов регуляции, эндотелиальных факторов, эффектов вегетативной нервной системы и циркулирующих гормонов.

Рис. 19-9. Желудочек: диаграммы "давление-объем". А. Одиночное сокращение желудочка. Обратите внимание, что ударный объем соответствует изменению объема по оси X (разница между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами). Площадь внутри ограниченной области представляет внешнюю работу, выполненную желудочком. Б. Увеличение преднагрузки, сократимость и постнагрузка не изменяются. В. Увеличение постнагрузки, сократимость и преднагрузка не изменяются. Г. Увеличение сократимости, преднагрузка и постнагрузка не изменяются. ТОС — точка окончания систолы, ТОД — точка окончания диастолы

ТАБЛИЦА 19-4. Распределение ОЦК

Сердце	7 %
Малый круг кровообращения	9 %
Большой круг кровообращения
Артерии	15%
Капилляры	5 %
Вены	64 %

Ауторегуляция

На регионарном уровне (ткань, орган) кровоток в большинстве случаев регулируется посредством изменения тонуса артериол (ауторегуляция). Артериолы расширяются при снижении перфузионного давления или увеличении потребности тканей в кислороде и питательных веществах. Наоборот, при повышении перфузионного давления или уменьшении потребности тканей в кислороде и питательных веществах артериолы сужаются. Ауторегуляция, по-видимому, обусловлена реакцией гладких мышц сосудов на растяжение, а также накоплением сосудорасширяющих продуктов метаболизма (К⁺, Н⁺, СО₂, аденозин, лактат).