Предоперационное обследование

Выраженное системное действие азотемии требует тщательного обследования пациентов с почечной недостаточностью. Большинство больных с ОПН, которым необходима операция, находятся в критическом состоянии. ОПН у них нередко обусловлена послеоперационными осложнениями или травмой. При ОПН ускорен распад белков. Проведение предоперационного диализа оптимизирует состояние больного в периоперационном периоде, причем гемодиализ эффективнее перитонеального диализа и может быть осуществлен через катетер, временно установленный во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену. Необходимость диализа при неолигурической ОПН определяется в каждом случае индивидуально. Показания к диализу перечислены в табл. 32-4.

ТАБЛИЦА 32-4. Показания к диализу

Гипергидратация

Гиперкалиемия

Тяжелый ацидоз

Метаболическая энцефалопатия

Перикардит

Коагулопатия

Нарушения функции ЖКТ, рефрактерные к медикаментозному лечению

Лекарственная интоксикация

Наиболее распространенной операцией у больных с ХПН является наложение или ревизия арте-риовенозной фистулы под инфильтрационной или регионарной анестезией. Вне зависимости от характера вмешательства и методики анестезии перед операцией необходимо провести тщательное обследование и коррекцию всех обратимых проявлений уремии (табл. 32-2). Если показан предоперационный диализ, то его выполняют накануне или в день операции.

В ходе физикального и лабораторного обследования особое внимание обращают на функцию сердца и легких. Следует активно выявлять симптомы гипер- и гиповолемии (гл. 29). Гиповолемия — распространенное осложнение диализа. Информативно сравнение веса больного с результатами взвешиваний, проведенных ранее до и после диализа. Показатели инвазивного гемодинамического мониторинга (при доступности такого исследования) и рентгенография грудной клетки позволяют подтвердить клинические впечатления. Анализ газов артериальной крови необходим для выявления гипоксемии и оценки кислотно-основного состояния. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперкалиемии или гипокальциемии (гл. 28), а также ишемии миокарда, нарушения проводимости и гипертрофии ЛЖ. Перед большими операциями целесообразно провести ЭхоКГ, которая позволяет измерить фракцию выброса, выявить и количественно отразить степень гипертрофии ЛЖ, обнаружить локальные нарушения сократимости и перикардиальный выпот. У больных с перикардиальным выпотом при аускультации не всегда удается выслушать шум трения перикарда.

Переливание эритроцитов в предоперационном периоде показано только при тяжелой анемии (Hb < 60-70 г/л), а также при высоком риске значительной интраоперационной кровопотери. Рекомендуется определить время кровотечения и провести исследование состояния свертывающей системы крови, особенно если планируется регио-нарная анестезия. Измерение электролитов сыворотки, АМК и креатинина позволяет оценить результаты проведенного диализа. Измерение концентрации глюкозы позволяет определить необходимость инсулинотерапии в периоперационном периоде.

Перед операцией выясняют, какие лекарственные препараты принимает больной. Скорость выведения многих лекарственных препаратов зависит от функции почек (табл. 32-5). Корректировка дозы и измерение сывороточной концентрации лекарственных средств (если имеется такая возможность) позволяют предотвратить передозировку и интоксикацию.

ТАБЛИЦА 32-5. Лекарственные препараты, способные накапливаться при нарушении функции почек