7. Послеоперационный период

В зависимости от состояния больного, вида вмешательства и правил клиники, большинство пациентов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после операции. В первые несколько часов после операции основное внимание уделяют поддержанию стабильной гемодинамики и выявлению послеоперационного кровотечения. Если в отсутствие нарушений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по то-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и может потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имеющего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немедленной реторакотомии.

После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седативным препаратам. Ее надо активно лечить во избежание кровотечения или ишемии миокарда; препаратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препараты более длительного действия или бета-адреноблокаторы.

Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в течение нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развиваются гипокалиемия и гипомагниемия (обусловленные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.

Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторожность необходимо соблюдать у пожилых пациентов, при ожирении, а также при сопутствующих заболеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациентов можно экстубировать на следующее утро после операции.

Дети

У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) достигается раньше. Ударный объем изменяется незначительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незрелое сердце новорожденных и грудных детей плохо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозависимы, так что недостаточность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность). Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.

Предоперационное обследование

Сложность врожденных пороков сердца и их оперативной коррекции требуют тесного сотрудничества анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторонне оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо максимально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперационном периоде назначают простагландин Е) (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная недостаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.

Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного обследования. Ухудшение состояния у детей в возрасте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утомляемость. Хороший показатель тяжести заболевания — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахипноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефицита железа выраженность полицитемии прямо пропорциональна тяжести и продолжительности гипоксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные пороки развития, которые встречаются у 30 % больных с врожденными пороками сердца.

Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Лабораторные исследования должны включать клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У новорожденных и детей в критическом состоянии показано определение ионизированной фракции кальция и глюкозы в крови.

Прединдукционный период

А. Голодание. Продолжительность периода воздержания от еды и питья зависит от возраста ребенка (гл. 44). Возраст < 1 года: нельзя давать пищу в течение 4 ч перед операцией, прозрачные жидкости — в течение 2 ч перед операцией. Возраст от 1 года до 2-х лет: нельзя принимать пищу в течение 6 ч перед операцией, пить прозрачные жидкости — в течение 4 ч перед операцией. Возраст > 2 лет: нельзя есть и пить в течение 8 ч перед операцией. Показания к поддерживающей инфузии перед операцией: высокая чувствительность к дегидратации, выраженная полицитемия, значительная задержка начала операции.

Б. Премедикация. Выбор препаратов для пре-медикации зависит от возраста ребенка, а также от величины его сердечного и легочного резерва. Перед операцией на сердце всем детям для устранения повышенного тонуса блуждающего нерва обычно назначают атропин в дозе 0,02 мг/кг в/м (минимальная доза 0,15 мг). Новорожденным и детям младше 6 мес назначают только атропин. Детям старше 6 мес, особенно с цианотическими пороками (тетрада Фалло), желательно дополнительно ввести седативные препараты, потому что возбуждение и плач увеличивают сброс крови справа налево. Некоторые врачи дополнительно назначают больным в возрасте от 6 мес до 1 года пентобарбитал в/м в дозе 2 мг/кг. Детям старше 1 года вместе с атропином назначают морфин в/м (0,1 мг/кг) и пентобарбитал в/м (2-3 мг/кг). В качестве альтернативного варианта можно использовать мидазолам внутрь (0,5-0,6 мг/кг), интрана-зально (0,2-0,3 мг/кг) или в/м (0,08 мг/кг).

Индукция анестезии

А. Гемодинамические цели анестезии.

1. Обструктивные поражения. При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оптимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного выброса, тогда как тахикардия может нарушить наполнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.

2. Шунты. При наличии шунтов необходимо поддерживать благоприятное соотношение ЛСС/ОПСС. При сбросе справа налево нужно избегать возникновения состояний, вызывающих увеличение ЯСС; в их число входят ацидоз, гиперкапния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхательных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает ЛСС. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать лечение альпростадилом (простагландин Е₍) или нитроглицерином, но они часто вызывают артериальную гипотензию. Вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения тоже увеличивает сброс крови справа налево, поэтому ее следует избегать; для повышения ОПСС вводят фенилэф-рин. При сбросе слева направо благоприятное действие оказывает вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения и повышение ЛСС, хотя специально для этой цели вазоактивные препараты обычно не вводят.

Б. Мониторинг. До индукции анестезии налаживают стандартный интраоперационный мониторинг. При выраженном сбросе справа налево можно ожидать большого расхождения между концентрацией СО₂ в конце выдоха и РаСО₂, что обусловлено увеличением мертвого пространства. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД) налаживают уже после индукции анестезии: он показан при вмешательствах, в ходе которых выполняют торакотомию и проводят ИК. Для катетеризации лучевой артерии используют катетеры калибра 20-22 G; катетеры калибра 24 G применяют у новорожденных с малой массой тела и недоношенных. В некоторых случаях может понадобиться выполнение артериотомии. Для центрального венозного доступа катетеризируют внутреннюю или наружную яремную вену; если этого сделать не удается, то катетер устанавливает хирург во время операции. Детям легочную артерию катетеризируют реже, чем взрослым; при массе тела < 25 кг используют катетер калибра 7 F, при массе тела 7-25 кг 5 F.

Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, особенно для оценки хирургической коррекции порока после ИК. Чаще ее применяют у детей с массой тела > 12 кг, потому что разрешающая способность датчика, используемого при меньшем весе, ниже. Вместо чреспищеводной ЭхоКГ или в дополнение к ней применяют интраоперационную эпикардиальную ЭхоКГ.

В. Венозный доступ. Наличие венозного доступа желательно, но не всегда необходимо для индукции. Использование крема ЭСМА (гл. 14) значительно облегчает катетеризацию вены перед индукцией. При цианотических пороках возбуждение и плач особенно нежелательны, поскольку увеличивают сброс крови справа налево. У большинства пациентов внутривенный катетер может быть установлен после индукции, но перед интубацией. Впоследствии понадобится по крайней мере два в/в катетера, из них один должен находиться в центральной вене. Необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, чтобы не допустить попадания в кровоток даже мельчайших пузырьков воздуха. При шунтах воздух из венозной крови может попадать в артерии большого круга; парадоксальная эмболия (через овальное отверстие) иногда возникает даже в отсутствие явного сброса крови справа налево (гл. 26). Аспирация перед каждой инъекцией предотвращает попадание воздуха в кровоток через инфузионный порт.

Г. Методика индукции анестезии. У недоношенных детей первых месяцев жизни и новорожденных трахею интубируют в состоянии бодрствования после предварительной оксигенации. Детям более старшего возраста перед интубацией проводят ингаляционную, внутривенную или внутримышечную индукцию анестезии. В значительной степени выбор методики индукции зависит от эффектов премедикации и наличия венозного доступа. Чтобы облегчить интубацию, применяют недеполяризующие миорелаксанты (панкуроний, 0,1 мг/кг) или, реже, сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг) (гл. 44). У детей ваголитический эффект панкуро-ния особенно благоприятен.

1. Внутривенная индукция. Для внутривенной индукции используют тиопентал, 3-5 мг/кг; кета-мин, 1-2 мг/кг; фентанил, 25-50 мкг/кг; суфента-нил, 5-15 мкг/кг. Высокие дозы опиоидов показаны очень маленьким и находящимся в критическом состоянии детям в случаях, когда планируется послеоперационная ИВЛ. При сбросе справа налево действие внутривенных анестетиков наступает быстрее, поэтому их следует вводить медленнее, чем обычно, чтобы не допустить чрезмерно высокой концентрации препарата в артериальной крови Напротив, рециркуляция при выраженном сбросе крови слева направо уменьшает концентрацию препарата в артериальной крови и может задержать начало его действия.

2. Внутримышечная индукция. Чаще всего используют кетамин в дозе 4-10 мг/кг, после чего анестезия наступает в течение 5 мин. Кетамин — препарат выбора для возбужденных и неконтактных детей, а также при сниженном сердечном резерве. Он безопасен для детей с цианотическими пороками и, по-видимому, не повышает ЛСС.

3. Ингаляционная индукция. Наиболее распространенный ингаляционный анестетик — галотан. Методика галотановой индукции та же, что и при внесердечных операциях (гл. 44), за исключением единственной особенности — концентрацию препарата следует увеличивать медленно во избежание угнетения сократимости миокарда. Галотан предпочтительнее использовать при хорошем сердечном резерве. Четко установлена безопасность галотана у детей с цианотическими врожденными пороками сердца и хорошим сердечным резервом; вазодилатация минимальна. Галотан не рекомендуется применять у очень маленьких детей и при низком сердечном выбросе. При ингаляционной индукции обычно используют и закись азота; ее концентрация в дыхательной смеси при цианоти-ческих пороках не должна превышать 50 %. У детей закись азота, по-видимому, не увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замедлено поглощение ингаляционных анестетиков, особенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказывает значимого влияния на поглощение анестетика

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии используют опиоиды или ингаляционные анестетики. Наиболее распространенными неингаляционными анестетиками являются фентанил и суфентанил, ингаляционными — галотан, изофлюран и закись азота. Иногда выбранный анестетик неблагоприятно влияет на гемодинамику, тогда его меняют на другой препарат. В некоторых случаях изофлюран может оказаться более подходящим, чем галотан. В эквивалентных анестетических дозах изофлюран меньше чем галотан, угнетает сократимость миокарда, слабее замедляет ЧСС и вызывает более выраженную вазодилатацию. Закись азота способна угнетать сократимость миокарда при низком сердечном резерве. Подачу закиси азота прекращают задолго до начала ИК, чтобы не увеличивать объем внут-рисосудистых пузырьков газа (которые случайно могут оказаться в контуре АИК).

Искусственное кровообращение

Контур АИК и методика ИК у взрослых и детей одинаковы. Наименьший объем контура АИК составляет 700 мл, поэтому при операциях у новорожденных и грудных детей резервуар АИК заправляют кровью, чтобы предотвратить избыточную гемодилюцию. ИК может быть осложнено из-за наличия внутри- и внесердечных шунтов, а также очень большой растяжимости артериальной системы (у совсем маленьких детей), что приводит к снижению АД и ухудшению системной перфузии. До начала ИК нужно максимально снизить сброс крови через шунты. У очень маленьких детей для обеспечения адекватного кровоснабжения может понадобиться проведение перфузии с высокой объемной скоростью (до 200 мл/кг/мин). У детей прекращение ИК и перевод на самостоятельное кровообращение обычно не влечет за собой осложнений при условии, что хирургическая коррекция была адекватной. Первичная недостаточность насосной функции возникает редко. Трудности при переводе больного с ИКна самостоятельное кровообращение диктуют необходимость тщательной проверки области вмешательства и поиска нераспознанных дефектов. Интраопера-ционная ЭхоКГ в сочетании с измерением давления и SO₂ в камерах сердца обычно позволяет выявить причину возникновения осложнения. Для инотроп-ной поддержки используют те же препараты, что у взрослых. У маленьких детей в критическом состоянии часто нарушается обмен кальция, поэтому им показано введение препаратов кальция; с обязательным мониторингом его содержания в крови (ионизированная фракция). Из инотропных препаратов наиболее часто детям назначают дофамин и адреналин. Если повышены ОПСС или ЛСС, показано добавление ингибиторов фосфодиэстеразы. Для снижения ЛСС больных с легочной гипертензией (гл. 22) также переводят в состояние гипокапнии, системного алкалоза и используют повышенную FiO₂; вспомогательные лекарственные препараты — простагландин Е, (0,05-0,1 мкг/кг/мин) или простациклин (1-40 мкг/кг/мин). При рефрактер-ной легочной гипертензии показана ингаляция оксида азота (NO).

Хирургическая коррекция сложных врожденных пороков иногда требует полной остановки кровообращения при глубокой гипотермии (гипотермическая остановка кровообращения). После начала ИК гипотермия достигается посредством сочетания поверхностного охлаждения и холодовой перфузии. Полная остановка кровообращения продолжительностью до 60 мин считается безопасной при центральной температуре 15 °С. Для поверхностного охлаждения мозга голову обкладывают льдом. Обычно применяют и фармакологическую защиту мозга от ишемии: метилпредни-золон, 30 мг/кг; маннитол, 0,5 г/кг; фенитоин, 10мг/кг. После завершения хирургической коррекции возобновляют ИК и начинают согревание.

Постперфузионный период

Из-за использования больших объемов заправочного раствора (до 200-300 % ОЦК) у детей младше 1 года после ИК часто возникают дефекты гемостаза, обусловленные разбавлением факторов свертывания крови и тромбоцитов. Следовательно, помимо устранения действия гепарина, необходима трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Использование свежей цельной крови вместо эритроцитарной массы снижает потребность в тромбоцитах и свежезамороженной плазме.

Экстубацию после окончания операции не проводят детям младше 6 мес, а также в случае длительных или особо сложных вмешательств. Экстубация возможна у более старших детей в относительно хорошем состоянии после несложных хирургических вмешательств (например, закрытие небольшого артериального протока, коррекция ДМПП, коррекция коарктации аорты).