6. Постперфузионный период

В постперфузионном периоде (т. е. после завершения ИК) осуществляют хирургический гемостаз, устраняют действие антикоагулянтов, удаляют канюли и катетеры, послойно зашивают операционную рану. Кроме того, операционная бригада должна быть готова в любой момент возобновить ИК. Для исключения кровотечения (особенно с задней поверхности сердца) требуется приподнять сердце, что вызывает иногда значительное снижение АД. В этом случае хирурга информируют о выраженности и продолжительности артериальной гипотонии. Если для восполнения ОЦК необходима аортальная канюля, ее удаляют после венозной. Большинство пациентов после окончания ИК нуждаются в трансфузии. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД, ДЗЛА и гематокрита. По завершении всех процедур гематокрит должен составлять 25-27 %. Кровь, оставшуюся в резервуаре АИК, можно перелить через аортальную канюлю или обработать с помощью cell-saver'a и ввести через катетер в центральной вене. Частые желудочковые экстрасистолы обусловлены электролитными нарушениями или остаточной ишемией; их устраняют лидо-каином или прокаинамидом, а также ликвидируют гипокалиемию и гипомагниемию. В постперфузионном периоде желудочковые аритмии могут быстро прогрессировать в желудочковую тахикардию и фибрилляцию.

Устранение действия антикоагулянта

Если хирурги сочли гемостаз приемлемым и состояние больного стабильным, следует устранить действие гепарина протамином. Протамин — это белок с большим положительным зарядом, который связывает и эффективно инактивирует гепарин (полисахарид с большим отрицательным зарядом). Гепарин-протаминовые комплексы удаляются ретикулоэндотелиальной системой. Для подбора дозы протамина применяют несколько методик. Все они эмпирические, поэтому для подтверждения точности расчета через 3-5 мин после введения протамина обязательно измеряют ABC. Может потребоваться дополнительное введение протамина.

Проще всего дозу протамина рассчитать исходя из количества гепарина, которое первоначально потребовалось для достижения желаемого ABC: вводят 1-1,3 мг протамина на каждые 100 ЕД гепарина. По другой методике дозу протамина расчитывают с помощью гепариновой кривой "эффект-доза" (рис. 21-3). Автоматизированная методика позволяет точно измерить остаточную концентрацию гепарина и также используется для расчета дозы протамина. Эта методика основана на следующем феномене: если протамин вводят в избытке, он приобретает антикоагулянтную активность (составляющую ¹/₁₀₀ от активности гепарина). Различное количество протамина добавляют в несколько пробирок с образцами крови. В пробирке, где концентрация протамина больше всего соответствует концентрации гепарина, кровь свернется раньше. В пробирках, содержащих слишком много или слишком мало протамина, для свертывания понадобится больше времени. Для расчета дозы умножают концентрацию протамина в пробирке, где кровь свернулась раньше, на рассчитанный

ОЦК.

Протамин способен вызвать побочные гемоди-намические эффекты иммунной и неимунной природы (гл. 47). Хотя при медленном введении протамина побочные эффекты незначительны, его применение все же сопряжено с риском развития артериальной гипотензии (вследствие острой ва-зодилатации) или выраженной легочной гипертен-зии. У больных сахарным диабетом, получавших протаминсодержащие формы инсулина, повышен риск возникновения аллергической реакции.

Продолжающееся кровотечение

Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадекватный хирургический гемостаз, неадекватное устранение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотермия, невыявленные в предоперационном периоде нарушения гемостаза, приобретенные нарушения ге-мостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего могут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление активности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перераспределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перераспределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 °С) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертывания необходимо проводить под лабораторным контролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).

Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устранение действия гепарина (подтвержденное нормализацией ABC или отсутствием остаточного гепарина), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромбоцитопатия. Оба дефекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показанием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при И К (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезамороженной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие остаточного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIII и XII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные дефекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являются увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгустков при тромбоэластографии; его устраняют эпсилон-аминокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в, поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).

Анестезия

Если не используется методика длительной инфузии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препарата определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят небольшую дозу опиоида; при гипердинамии больные хорошо переносят ингаляционные анестетики. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении концентрации ингаляционного анестетика, то показана инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в отделение интенсивной терапии и анальгезию в ближайшем послеоперационном периоде.

Транспортировка

Транспортировка больного из операционной в отделение интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфузии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузионные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсоксиметрию. Желательно также иметь дополнительные каналы для регистрации параметров центральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии больного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы подключают по одному). Персоналу отделения интенсивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, проводимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.