1. Преиндукционный период
Премедикация
Предстоящая операция на сердце пугает большинство пациентов, поэтому им проводят относительно мощную премедикацию, особенно при ИБС (гл. 20). У ослабленных больных с пороками сердца стабильность гемодинамики зависит от повышенного симпатического тонуса, поэтому им целесообразно назначить легкую премедикацию. Выбор препаратов и их дозы определяют в зависимости от антропометрических данных, возраста и физиологического статуса больного. Чаще всего применяют транквилизаторы бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин, 5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема, включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает полноценную седацию, анальгезию и амнезию. При малом сердечном резерве и сопутствующих заболеваниях легких дозы препаратов для премедикации снижают. Пациентам старше 70 лет не рекомендуется назначать скополамин, потому что его применение в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском возникновения спутанности сознания. Ингаляция кислорода (2-3 л/мин) через носовые канюли предупреждает развитие гипоксемии после премедикации.
Подготовка к анестезии
При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную подготовку к ней. Многие больные находятся в критическом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной методики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без промедления, переходит к другой. При устранении интраоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы и скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, мониторы, инфузионные насосы, приспособления для согревания крови проверяют до поступления больного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, должны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии растворы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.
Венозный доступ
Операции на сердце сопровождаются возникновением быстрых и выраженных жидкостных сдвигов, частой необходимостью в инфузии лекарственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную яремную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферического венозного доступа. Катетеризацию обычно выполняют после премедикации, но до индукции анестезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение малых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислородную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникновение гипоксемии при катетеризации.
Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препаратов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ганца) пригоден и для инфузии лекарственных препаратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъекционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в центральный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъекционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).
Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно прилегать к грудине, что создает риск его непреднамеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наготове кровь для немедленной трансфузии.
Мониторинг
Как правило, большинство мониторов подключают к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним из основных периопе-рационных гемодинамических стрессов.
А. Электрокардиография. Выполняют непрерывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обычно во II и в V5. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компьютеризированный анализ сегмента ST и мониторинг дополнительных отведений (V4, aVF и V4R) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.
Б. Артериальное давление. Обязательно осуществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недоминантной руки. При размещении катетера в лучевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетеризации нельзя использовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердца),— в противном случае высок риск тромбоза лучевой артерии и деформации пульсовой волны. Помимо лучевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Необходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с данными инвазивного мониторинга.
В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больного, характера хирургического вмешательства и пожеланий операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходима каждому кардиохирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помощью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время ИК Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными параметрами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяющие проводить инфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO2 и сердечный выброс, оценивать фракцию выброса ПЖ, выполнять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.
Для центрального венозного доступа предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через подключичную или наружную яремную вену, особенно слева, после ретракции грудины нередко перегибаются.
Катетеры в легочной артерии во время ИК часто продвигаются дистально и могут самопроизвольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздувание баллона влечет за собой риск разрыва легочной артерии и возникновения летального легочного кровотечения. На период ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо подтянуть еще на некоторое расстояние.
Г. Диурез. После индукции анестезии в мочевой пузырь устанавливают катетер для мониторинга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выраженном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.
Д. Температура. После индукции анестезии устанавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пищеводе и, в меньшей степени, в легочной артерии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом проходе точнее других отражают температуру головного мозга. Температуру миокарда измеряют непосредственно во время ИК.
Е. Лабораторные исследования. В ходе операции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертывания (ABC), концентрации калия, кальция и глюкозы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.
Ж. Операционное поле. Во время хирургического вмешательства очень важно следить за операционным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассечения перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем камер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотносить их с изменениями гемодинамики и сердечного ритма.
3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет ценную информацию об анатомии и функции сердца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить размеры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают достаточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных среза, используемых интраоперационно,— это поперечный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информативен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артериями. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает детальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговизна аппаратуры и необходимость высокой квалификации оператора.
И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анесте-тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогрессирующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине "вспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой роликового насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.
К. Транскраниальное допплеровское исследование позволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую артерию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достоверно коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмболию артерий головного мозга, которая, по предварительным данным, может быть причиной послеоперационных психоневрологических нарушений.
Рис. 21-2. Подпись см. с. 87
АО = аорта, АК = аортальный клапан, ВПВ = верхняя полая вена, ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка, ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка, КЛА = клапан легочной артерии, КС = коронарный синус, ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена, ЛЖ = левый желудочек, ЛКА= левая коронарная артерия, ЛП = левое предсердие, ЛС = легочный ствол, МК = митральный клапан, НПВ = нижняя полая вена, ПЖ = правый желудочек, ПП = правое предсердие, ТК = трехстворчатый клапан, УЛП = ушко левого предсердия
Рис 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пищеводной (Б) и грансгастральной позиции (В) датчика Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлексия) для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад, сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо (С разрешения Из Richardson S G et al Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes Echocardiography, 1991 8 293)