Скачиваний:
761
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
6.47 Mб
Скачать

Состояния, при которых необходима раздельная вентиляция легких

Бронхоплевральный свищ

Разрыв трахеи и бронхов

Большая легочная киста или булла

Тяжелая гипоксемия при заболевании одного легкого

Показания, связанные с операцией

Операции при аневризме грудной аорты

Резекция легкого

Пульмонэктомия

Лобэктомия

Резекция сегмента

Торакоскопия

Операции на пищеводе

Трансплантация одного легкого

Передний доступ к грудному отделу позвоночника

Бронхоальвеолярный лаваж

Двухпросветные эндобронхиалыные трубки

Главные преимущества двухпросветных трубок состоят в относительной простоте применения, возможности вентилировать любое легкое и аспи-рировать мокроту из каждого легкого по отдельности.

Конструктивные особенности, присущие двух-просветным трубкам (табл. 24-2):

• длинный бронхиальный канал, который открывается в интубированный бронх, и короткий трахеальный канал, открывающийся в трахею;

• кривизна, позволяющая ввести трубку в правый или левый главные бронхи;

• бронхиальная манжетка;

• трахеальная манжетка.

Пережатие одного из каналов двухпросветной трубки позволяет вентилировать только одно легкое, при этом обе манжетки должны быть раздуты; открытие порта на коннекторе одного из каналов вызывает спадение ипсилатерального легкого. Анатомия бронхиального дерева правого и левого легкого несколько отличается, поэтому существуют лево- и правосторонние трубки.

Чаще всего используют двухпросветные трубки Робертшоу размером 35 F, 37 F, 39 F и 41 F (внутренний диаметр соответственно 5 мм, 5,5 мм, 6 мм и 6,5 мм). В большинстве случаев у мужчин используют трубку размером 39 F, у женщин — 37 F.

ТАБЛИЦА 24-2. Типы двухпросветных эндобронхиальных трубок

Название трубки

Интубируемый бронх

Трахеальный крючок

Форма просвета

Карленса

Левый

Есть

Овальная

Карленса

Правый

Есть

Овальная

Роберт-шоу

Правый или левый

Нет

D-образная

Анатомия

Длина трахеи у взрослого человека равна 11-12 см. Трахея начинается от перстневидного хряща (соответствует позвонку С6) и раздваивается на уровне сочленения между рукояткой и телом грудины (соответствует позвонку Т5). Существуют несколько различий между правым и левым главными бронхами: (1) правый главный бронх шире левого и отходит от трахеи под углом 25°, тогда как левый — под углом 45° (рис. 24-5); (2) правый главный разделяется на верхне-, средне- и нижнедолевой бронхи, а левый главный — только на верхне- и нижнедолевой; (3) вход в правый верхнедолевой бронх находится на расстоянии 2,5 см от киля трахеи, а вход в левый верхнедолевой — на расстоянии 5 см.

Рис. 24-5. Анатомия трахеобронхиального дерева. Каждый сегментарный бронх имеет название и номер. (С разрешения. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

В бронхиальной манжетке правосторонней эндобронхиальной трубки должна быть щель для вентиляции верхней доли правого легкого (рис. 24-6). Расстояние между килем трахеи и входом в правый верхнедолевой бронх у разных людей несколько отличается, поэтому при применении правосторонней трубки часто нарушается вентиляция верхней доли правого легкого. Изначально правосторонние трубки предназначались для торакотомии слева, левосторонние — для торакотомии справа, но в настоящее время большинство анестезиологов использует левосторонние трубки вне зависимости от стороны операции. При операциях на левом легком перед наложением зажима на левый главный бронх левостороннюю трубку в случае необходимости подтягивают в трахею.

Рис. 24-6. Правильное положение право- и левосторонней двухпросветной эндобронхиалыюй трубки

Некоторые трубки снабжены трахеальными крючкам, с помощью которых их фиксируют за киль трахеи (например трубки Карленса и Уайта). Крючок часто затрудняет продвижение через гортань, поэтому большинство предпочитают использует трубки без крючка (чаще всего одноразовую трубку Робертшоу).

Установка двухпросветных эндобронхиальных трубок

Ларингоскоп с изогнутым клинком (типа Макинтош) обеспечивает лучшую визуализацию трахеи, нежели прямой клинок; прямой клинок имеет преимущества при переднем расположении трахеи (гл. 5). Двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха (рис. 24-7). Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от зубов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол (табл. 24-3) и фибробронхоскоп. Если введение двухпросветной трубки затруднено, целесообразно вначале интубировать трахею обычной трубкой малого диаметра (с внутренним просветом 6-7 мм), а затем заменить ее на двухпросветную с помощью специального катетера-проводника (так называемого "трубкообменника").

Рис. 24-7. Установка левосторонней двухпросветной эндобронхиальной трубки. Обратите внимание, что сразу после введения в гортань трубку поворачивают на 90° влево (против часовой стрелки)

Через большинство двухпросветных трубок легко проходит фибробронхоскоп с наружным диаметром 3,6-4,2 мм. Когда бронхоскоп вводят через трахеальный канал правильно установленной левосторонней двухпросветной трубки, то должно быть видно (рис. 24-8) киль трахеи, трубку, входящую в просвет левого главного бронха, и проксимальную часть бронхиальной манжетки (обычно окрашенную в голубой цвет). Бронхиальная манжетка не должна выступать за киль трахеи. Если бронхиальная манжетка левосторонней двухпросветной трубки не видна совсем, то она может закрыть вход в левый верхний бронх; в этом случае трубку подтягивают кверху, пока не становится видна манжетка. Бронхиальную манжетку раздувают до такой степени, чтобы при вентиляции через бронхиальный канал и спущенной трахеальной манжетке аускультация не выявляла бы негерметичности; сверх этого раздувать бронхиальную манжетку не рекомендуется. После поворота пациента на бок положение трубки проверяют еще раз, потому что этот маневр иногда вызывает смещение трубки относительно киля трахеи.

Рис. 24-8. Вид через бронхоскоп: правильно установленная левосторонняя двухпросветная эндобронхиальная трубка

На неправильное положение двухпросветной эндобронхиалъной трубки указывают высокое давление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие дефекты при использовании левосторонних трубок: (1) трубка введена слишком глубоко; (2) трубка введена недостаточно глубоко; (3) трубка ошибочно введена в правый главный бронх. Если трубка введена слишком глубоко (что часто встречается при применении трубок малого диаметра у высоких людей), то бронхиальная манжетка вызывает обструкцию входа в левый верхнедолевой бронх, а трахеальный канал может открываться в левый главный бронх. Наоборот, если трубка введена недостаточно глубоко, то бронхиальная манжетка окклюзирует правый главный бронх. В обоих случаях опустошение бронхиальной манжетки улучшает вентиляцию и помогает определить характер осложнения. Иногда бронхиальная манжетка может находиться ниже входа в левый главный бронх, тогда как трахеальный канал трубки открывается выше киля трахеи; если при этом пережать бронхиальный канал трубки, то спадется не все левое легкое, а только его верхняя доля.

Если трубка ошибочно введена в противоположный бронх, для исправления положения используют фибробронхоскоп:

(1) бронхоскоп проводят через бронхиальный канал до кончика трубки;

(2) под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и устанавливают непосредственно над килем трахеи;

(3) бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;

(4) двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх.

Осложнения при применении двухпросветных эндобронхиальных трубок

Тяжелые осложнения при использовании двухпросветных эндобронхиальных трубок включают:

(1) гипоксемию при неправильном положении трубки или ее окклюзии;

(2) травматический ларингит (особенно при использовании трубки с крючком);

(3) разрыв трахеи или бронхов при избыточном раздувании бронхиальной манжетки;

(4) непреднамеренную фиксацию трубки к бронху лигатурами во время операции (выявляемую при невозможности экстубации).

Однопросветные эндотрахеальные трубки с бронхоблокатором

Бронхоблокаторы — это баллоны, которые в сдутом состоянии проводят через однопросветную эндотрахеальную трубку или сбоку от нее. В раздутом состоянии бронхоблокатор избирательно перекрывает просвет бронха. В клинике используется однопросветная эндотрахеальная трубка с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юнивент"). При введении трубки бронхоблокатор не раздут. Трубку продвигают вогнутой кривизной вперед, и при повороте вправо бронхоблокатор входит в правый бронх, при повороте влево — в левый. Затем под контролем зрения через фибробронхоскоп бронхоблокатор устанавливают в правильное положение и раздувают Фибробронхоскоп вводят через самозакрывающуюся диафрагму в эндотрахеальной трубке, так что вентиляция не прерывается. Манжетка блокатора представляет собой манжетку высокого давления и низкого объема (гл. 5), поэтому ее раздувают до минимально возможного объема. В блокаторе есть канал, благодаря которому легкое спадается (хотя медленно). Кроме того, через канал можно отсасывать отделяемое и ингалировать кислород.

Главное преимущество однопросветной эндобронхиальной трубки с бронхоблокатором перед двухпросветной состоит в том, что при противопоказаниях к экстубации в ближайшем послеоперационном периоде нет необходимости в смене однопросветной трубки на стандартную. Главный же недостаток заключается в том, что из-за небольшого диаметра канала в бронхоблокаторе легкое спадается медленно и не полностью.

Катетер Фогарти (объем баллона 3 мл) можно использовать как бронхоблокатор, вводя его через обычную эндотрахеальную трубку или сбоку

от нее. Проволочный проводник в стенке катетера изгибают таким образом, чтобы облегчить введение. К методике прибегают редко, потому что введение и правильная установка трубки с катетером Фогарти под контролем фибробронхоскопа занимают много времени и требуют опыта. Кроме того, отсутствует канал, через который вентилируют легкое и отсасывают отделяемое. Катетер легко смещается из правильного положения. Тем не менее бронхоблокаторы применяют при однолегочной вентиляции у детей и для тампонады бронхиального кровотечения у взрослых.

ТАБЛИЦА 24-3. Протокол проверки положения левосторонней двухпросветной трубки

1. Раздувают трахеальную манжетку (5-10 мл воздуха)

2. Проводят аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон. Если дыхательные шумы выслушиваются только с одной стороны, значит, трубка введена слишком глубоко (трахеальный канал открывается в бронх)

3. Раздувают бронхиальную манжетку (1 -2 мл воздуха) 4 Перекрывают трахеальный канал

5. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким:

а) если дыхательные шумы выслушиваются над обоими легкими, то трубка введена недостаточно глубоко (бронхиальный канал открывается в трахею); необходимо ввести трубку глубже;

б)если дыхательные шумы выслушиваются только над правым легким, то трубка ошибочно введена в правый главный бронх;

в) если дыхательные шумы над правым легким и верхней долей левого легкого не выслушиваются, то трубка слишком глубоко введена в левый бронх

6. Открывают просвет трахеального канала и перекрывают просвет бронхиального канала

7. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов указывает на то, что трубка все еще введена недостаточно глубоко и бронхиальная манжетка перекрывает просвет дистальной части трахеи

Однопросветные эндобронхиальные трубки

Однопросветные эндобронхиальные трубки в настоящее время используют редко. Трубка Гордона-Грина представляет собой правостороннюю однопросветную трубку с трахеальной и бронхиальной манжеткой и трахеальным крючком и применяется при левосторонней торакотомии. Раздувание бронхиальной манжетки позволяет вентилировать только правое легкое. Если бронхиальная манжетка сдута, а трахеальная раздута, то вентилируются оба легких. Значительно более широкая щель в бронхиальной манжетке (по сравнению с таковой в двухпросветной эндобронхи-альной трубке) снижает риск гиповентиляции правой верхней доли. Главные недостатки трубки Гордона-Грина — опасность повреждения гортани крючком и невозможность отсосать отделяемое из левого легкого.

Обычную однопросветную эндотрахеальную трубку в экстренных случаях (например, одностороннее легочное кровотечение) можно использовать как эндобронхиальную. Если источник кровотечения находится в левом легком, то трубку вслепую продвигают в правый главный бронх; к сожалению, при этом высок риск окклюзии правого верхнедолевого бронха. Ввести трубку в левый главный бронх труднее (трубку продвигают выпуклой кривизной назад, в то время как голову пациента поворачивают вправо), поэтому при возможности положение трубки контролируют с помощью фибробронхоскопа.

Анестезия при резекции легкого

Общие сведения

Показаниями к резекции легкого чаще являются опухоли легких, реже — легочные инфекции и бронхоэктазы.

Соседние файлы в папке Клиническая анестезиология (Морган)