Легочный лимфангиоматоз

Рестриктивные заболевания

Идиопатический легочный фиброз

Заболевания сосудов

Первичная легочная гипертензия

Синдром Эйзенменгера (врожденный порок сердца)

У пациентов наблюдаются одышка в покое или при малейшей физической нагрузке, гипоксемия в покое (РаО₂ < 50 мм рт. ст.) на фоне повышенной потребности в кислороде. Характерна прогрессирующая гиперкапния. Пациенты могут находиться на ИВЛ. Легочное сердце не всегда служит показанием к комбинированной трансплантации комплекса «Сердце-легкие», потому что при снижении давления в легочной артерии функция правого желудочка часто нормализуется. При выраженной дисфункции ЛЖ, ИБС и других тяжелых внелеточных заболеваниях трансплантация легких противопоказана.

Трансплантацию одного легкого выполняют в некоторых случаях ХОЗЛ, трансплантацию обоих легких — при муковисцидозе, буллезной эмфиземе, заболеваниях легочных сосудов. У лиц молодого возраста предпочтительнее трансплантация обоих легких. При синдроме Эйзенменгера показана комбинированная трансплантация комплекса «Сердце-легкие» (гл. 21).

Критерии отбора органов — размер и совместимость по системе АВ0. В ряде случаев проводят серологическое исследование для выявления ци-томегаловирусной инфекции.

Анестезия

1. Предоперационный период

Эффективное взаимодействие между бригадой изъятия донорского органа и бригадой трансплантологов уменьшает продолжительность ишемии трансплантата, а также укорачивает период между индукцией анестезии и началом операции у реципиента. Трансплантацию выполняют в экстренном порядке, поэтому времени на подготовку к операции мало. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационного пневмо-нита показан прием прозрачного антацида, или Нгблокатора, или метоклопрамида. Пациенты чрезвычайно чувствительны к седативным препаратам, поэтому препараты для премедикации вводят в операционной, под контролем анестезиолога. Непосредственно перед индукцией вводят азатиоприн в/в.

2. Интраоперационный период

Мониторинг

При введении катетеров для инвазивного мониторинга (стандарт инвазивного мониторинга аналогичен таковому при кардиохирургических операциях; гл. 21) нужно очень строго соблюдать правила асептики. Регургитация крови при недостаточности трехстворчатого клапана затрудняет перемещение раздутого баллона катетера Свана-Ганца в полость правого желудочка. Центральный венозный катетер довольно часто удается установить только после индукции анестезии, потому что пациенты, находясь в сознании, не переносят пребывания в горизонтальном положении. Если катетер установлен в оперируемом легком, то непосредственно перед удалением легкого его нужно извлечь и поместить в стерильную защитную оболочку; после трансплантации легкого его снова продвигают в легочную артерию. Необходимо предотвращать появление пузырьков воздуха и сгустков в инфузионных растворах: при незаращенном овальном отверстии из-за высокого давления в правом предсердии велик риск парадоксальной эмболии.

Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последовательную индукцию; головной конец операционного стола должен быть приподнят. Кетамин, это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят медленно во избежание чрезмерного снижения АД. Для облегчения ларингоскопии вводят сукцинилхолин или недеполяризующий миорелаксант. Ассистент должен давить на перстневидный хрящ до тех пор, пока не будет раздута манжетка установленной эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки. Следует избегать возникновения гипоксемии и гиперкапнии, что предупреждает повышение давления в легочной артерии. Артериальную гипотонию целесообразно лечить вазопрессорами (например, добутамином), а не ин-фузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфузией наркотических анальгетиков, иногда добавляют ингаляционные анестетики в низких дозах. Интраоперационные нарушения вентиляции случаются редко. Часто на протяжении операции нарастает РаСО₂. Во избежание развития метаболического алкалоза параметры вентиляции подобраны так, чтобы рН оставался в границах физиологических значений (гл. 30). Для муковисцидоза характерно отделение обильной мокроты, что требует частого отсасывания.

Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию одного легкого нередко выполняют без подключения АИК. Доступ осуществляют через заднюю торакотомию. Для однолегочной вентиляции применяют левостороннюю двухпросветную эндобронхиальную трубку или однопросветную эндотрахеальную трубку с встроенным бронхоблокатором. После коллабирования удаляемого легкого и наложения зажима на ипсилатеральную легочную артерию наблюдают реакцию, на основании которой принимают решение — подключать или не подключать АИК. Устойчивая артериальная гипоксемия (SaO₂ < 90 %) или резкое повышение давления в легочной артерии — показания к подключению АИК. Для устранения легочной гипертензии и предупреждения недостаточности ПЖ используют простагландин Е, амринон (или милринон), нитроглицерин и добутамин. Для инотропной поддержки вводят дофамин. Если необходимо подключить АИК, то при левосторонней торакотомии применяют обход "бедренная вена-бедренная артерия", при правосторонней торакотомии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента приступают к трансплантации, которая состоит в наложении анастомозов с легочной артерией, манжеткой левого предсердия (с легочными венами) и бронхом донорского легкого. Можно мобилизовать лоскут сальника, которым окутывают бронхиальный анастомоз, что способствует его реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После завершения бронхиального шва проводят контрольную фибробронхоскопию.

Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к поперечной стернотомии. Операцию обычно выполняют в условиях нормотермического искусственного кровообращения, хотя описана и методика последовательной пересадки без подключения АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия повышает риск пробуждения при использовании АИК (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда приводит к компенсаторному метаболическому алкалозу, который может потребовать инфузии слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Параметры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная экскурсия легких достигалась при минимальном пиковом давлении на вдохе. Необходимо поддерживать FiOj < 60%. Перед снятием зажимов с легочных сосудов вводят метилпреднизолон. Когда консервирующий раствор (ЕвроКоллинз) вымывается из донорского органа, развивается гиперкалиемия. После отсоединения от АИК (если последний использовали) в легочную артерию снова вводят катетер. Может возникнуть необходимость в легочных вазодилататорах и инотропных средствах. Транспищеводная эхокардиография позволяет отличить дисфункцию ПЖ от дисфункции ЛЖ и оценить динамику кровотока в легочных сосудах после трансплантации.

Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий. Паттерны дыхания не изменены, но кашлевой рефлекс дистальнее киля трахеи отсутствует. Гипоксическая легочная вазоконстрикция не нарушена. В ряде случаев возникает гиперреактивность бронхов. Утрата лимфооттока увеличивает содержание внесосудистой воды в легком, что повышает риск появления отека. Интраоперационную инфузию жидкости необходимо свести к минимуму. Отсутствие кровоснабжения из бронхиальных артерий увеличивает риск развития ишемии и несостоятельности бронхиального анастомоза.