Анатомия и физиология коронарного кровообращения
1. Анатомия
Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце — от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронарная артерия в норме кровоснабжает правое предсердие и правый желудочек, а также часть задней стенки левого желудочка. Левая коронарная артерия кровоснабжает левое предсердие и левый желудочек (главным образом переднюю и боковую стенки). Синусовый узел в 60 % случаев кровоснабжает правая коронарная артерия, в 40 % — левая. АВ-узел в 90 % случаев снабжает правая коронарная артерия, в 10 % — огибающая ветвь левой коронарной артерии.
2. Факторы, определяющие величину коронарного кровотока
Главная особенность коронарного кровотока — его прерывистость, тогда как в других органах он непрерывен. Во время систолы давление внутри миокарда левого желудочка достигает артериального давления. Сила сокращения ЛЖ почти полностью перекрывает внутримиокардиальную часть коронарных артерий; кровоток может кратковременно поменять направление к эпикарду. Кроме того, даже в конце диастолы давление в левом желудочке (КДДЛЖ) превышает венозное (давление в правом предсердии). Таким образом, коронарное перфузионное давление определяется разницей между давлением в аорте и давлением елевом желудочке; левый желудочек снабжается кровью практически только во время диастолы. Кровоснабжение правого желудочка происходит как во время систолы, так и диастолы (рис. 19-11). Миокарди-альный кровоток в большей степени зависит от АДд, чем от АДср:
Коронарное перфузионное давление = АДц-КДДЛЖ,
где КДДЛЖ — конечно-диастолическое давление левого желудочка. Снижение давления в аорте или увеличение КДДЛЖ приводят к уменьшению коронарного перфузионного давления. При увеличении ЧСС диастола укорачивается в большей степени, чем систола, поэтому при тахикардии коронарная перфузия снижается (рис. 19-12). Эндокард испытывает самое высокое интрамуральное давление во время систолы, поэтому он подвержен наибольшему риску возникновения ишемии при снижении коронарного перфузионного давления.
Регуляция коронарного кровотока
В норме объем коронарного кровотока соответствует метаболическим потребностям миокарда. В покое у взрослого мужчины он в среднем равен 250 мл/мин. Когда коронарное перфузионное давление находится в пределах от 50 до 120 мм рт. ст.,
Рис. 19-10. Анатомия коронарных артерий. А. Правая косая проекция. Б. Вид сверху. В. Левая косая проекция
Рис. 19-11. Коронарный кровоток в течение сердечного цикла. (С изменениями. Из: Berne R. M., Levy M. D. CaidiovascularPhysiology, 2nd ed. Mosby, 1972.)
коронарный кровоток поддерживается на постоянном уровне. Вне этого диапазона величина коронарного кровотока зависит от АД.
Рис. 19-12. Зависимость между длительностью диастолы и частотой сердечных сокращений
В норме на коронарный кровоток влияет только тонус (сопротивление) коронарных артерий, который, в свою очередь, определяется метаболическими потребностями. Гипоксия вызывает вазодилата-цию коронарных сосудов (как непосредственно, так и опосредованно — через высвобождение аденози-на). Вегетативная нервная система не играет заметной роли в регуляции коронарного кровотока. В коронарных артериях имеются альфа1- и бета2-адренорецепторы; агадренорецепторы располагаются преимущественно в крупных эпикардиальных сосудах, в то время как бета2-адренорецепторы — в мелких внутримышечных и субэндокардиальных. Симпатическая стимуляция обычно усиливает коронарный кровоток вследствие роста метаболических потребностей и преобладания активации бета2-адренорецепторов. Влияние парасимпатической системы на коронарные сосуды, как правило, невелико и сводится к незначительной вазодилатации.