- •1Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, сша.
- •Классификация нервных волокон
- •Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости
- •1Вместо лидокаина можно использовать хлоропрокаин.
- •1В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).
- •1В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан).
- •1В состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).
- •1В большинстве случаев авторы не рекомендуют проведение постоянной поддерживающей инфузии.
- •Раздел IV
- •1. Частота сердечных сокращений
- •2. Ударный объем
- •1. Функциональные кривые желудочка
- •2. Оценка систолической функции
- •Фракция выброса
- •3. Оценка диастол ической функции
- •Эндотелиальные факторы
- •Анатомия и физиология коронарного кровообращения
- •1. Анатомия
- •2. Факторы, определяющие величину коронарного кровотока
- •3. Кислородный баланс в миокарде
- •Потребность миокарда в кислороде
- •I. Наджелудочковые аритмии
- •II. Желудочковые аритмии
- •2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:
- •1. Общие принципы
- •2. Премедикация
- •1. Митральный стеноз
- •2. Митральная недостаточность
- •3. Пролапс митрального клапана
- •4. Аортальный стеноз
- •5. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •6. Аортальная недостаточность
- •7. Трикуспидальная недостаточность
- •Гипоплазия левых отделов сердца
- •1. Обструктивные поражения
- •2. Простые шунты
- •3. Сложные шунты
- •Внесердечные заболевания
- •Гипогликемия
- •1Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. Пер.
- •1. Преиндукционный период
- •2. Индукция анестезии
- •3. Предперфузионный период
- •4. Перфузионный период
- •5. Завершение ик
- •6. Постперфузионный период
- •7. Послеоперационный период
- •Анестезия при трансплантации сердца
- •1. Тампонада сердца
- •2. Констриктивныи перикардит
- •Расслаивание аорты
- •1. Аэробный метаболизм
- •2. Анаэробный метаболизм
- •3. Влияние анестезии на клеточный метаболизм
- •1. Грудная клетка и дыхательная мускулатура
- •2. Трахеобронхиальное дерево
- •3. Кровообращение и лимфоток в легких
- •4. Иннервация
- •1.Эластическое сопротивление
- •2. Легочные объемы
- •3. Неэластическое сопротивление
- •4. Работа дыхания
- •5. Влияние анестезии на механику дыхания
- •1. Вентиляция
- •2. Легочный кровоток
- •3. Шунты
- •4. Влияние анестезии на газообмен
- •Напряжение газов в альвеолах, артериальной и венозной крови
- •1.Кислород
- •Высокий альвеолярно-артериальный градиент по кислороду
- •2. Углекислый газ
- •1.Кислород
- •2. Углекислый газ
- •1. Дыхательные центры
- •2. Центральные рецепторы
- •3. Периферические рецепторы
- •4. Влияние анестезии на регуляцию дыхания
- •Состояния, при которых необходима раздельная вентиляция легких
- •Тяжелая гипоксемия при заболевании одного легкого
- •1. Опухоли
- •2. Легочные инфекции
- •3. Бронхоэктазы
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период
- •3. Послеоперационный период
- •Анестезия при торакоскопических операциях
- •Легочный лимфангиоматоз
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период
- •3. Послеоперационный период
- •1. Церебральное перфузионное давление
- •2. Ауторегуляция мозгового кровообращения
- •3. Внешние факторы
- •Внутричерепное давление
- •Влияние анестетиков и вспомогательных средств на цнс
- •1. Испаряемые анестетики
- •Мк и внутричерепной объем крови
- •2. Закись азота
- •1.Для индукции анестезии
- •2. Вспомогательные средства
- •3. Вазопрессоры
- •4. Вазодилататоры
- •5. Миорелаксанты
- •Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам
- •Как проводят эст?
- •Неосмотическая секреция адг
- •Гиперосмоляльность и гипернатриемия
- •Гипернатриемия при низком содержании натрия в организме
- •Гипоосмоляльность и гипонатриемия
- •Гипонатриемия с повышенной осмоляльностью плазмы
- •Застойная сердечная недостаточность
- •Внепочечные потери
- •Тяжелая физическая нагрузка
- •Изолированное снижение секреции калия в дистальном отделе нефрона
- •Повышенное поступление калия
- •Гиперкальциемия
- •Клинические проявления гиперкальциемии
- •1.Гемолитические реакции
- •2. Негемолитические иммунные реакции
- •Нитропруссид
- •Кислоты и основания
- •Сопряженные пары и буферы
- •Клинические нарушения
- •Компенсаторные механизмы
- •Нервно-мышечные нарушения
- •Травмы и заболевания грудной клетки
- •Болезни плевры
- •Обструкция дыхательных путей
- •Наследственные нарушения обмена веществ
- •Центральная стимуляция дыхания
- •Хлоридчувствительный метаболический алкалоз
- •1. Антагонисты альдостерона
- •2. Неконкурентные калийсберегающие диуретики
- •Сердечно-сосудистая система
- •Предоперационное обследование
- •Миорелаксанты
- •Предоперационный период
Анестезия при торакоскопических операциях
Торакоскопия в настоящее время не является исключительно диагностическим методом, ее все шире используют для вмешательств, которые раньше требовали открытой торакотомии. С помощью торакоскопии выполняют биопсию легкого, резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, некоторые операции на пищеводе (например, удаление лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21). Для подавляющего числа торакоскопических операций достаточно трех (иногда больше) маленьких разрезов; пациент лежит на боку.
Анестезиологическое обеспечение такое же, как при обычной торакотомии; в большинстве случаев показана однолегочная вентиляция. В некоторых клиниках при малых вмешательствах ограничиваются местной анестезией на фоне самостоятельного дыхания; при этом, однако, пациент может испытывать значительный дискомфорт. Открытие порта на коннекторе одного из каналов двухпросветной трубки вызывает спадение ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в отличие от таковой при лапароскопии, не только бесполезна, но даже вредна.
Анестезия при диагностических вмешательствах
Бронхоскопия
Вопросы местной анестезии и анестезии орошением при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5. Ригидную бронхоскопию, которую применяют для удаления инородных тел и дилатации трахеи, выполняют под общей анестезией. Сложность заключается в том, что во время ригидной бронхоскопии анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирургом; к счастью, процедура обычно не занимает более 5-10 мин. После стандартной индукции неингаляционным анестетиком поддержание анестезии осуществляют мощным ингаляционным анестетиком с FiO2 100 % на фоне введения миорелаксан-тов короткой или средней длительности действия.
Можно прибегнуть к другой методике — тотальной внутривенной анестезии (например, с использованием пропофола).
Для респираторной поддержки при ригидной бронхоскопии подходит одна из трех методик:
(1) апнейстическая оксигенация через тонкий катетер, фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;
(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно вентиляционного бронхоскопа (когда проксимальное окно бронхоскопа открывают для отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ прерывают);
(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа. В последнем случае к проксимальному концу бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диаметром 16-18 G), через который под высоким давлением поступает кислород; благодаря эффекту Вентури образующаяся кислородно-воздушная смесь движется в дистальном направлении.
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия позволяет визуализировать лимфатические узлы средостения, и это исследование применяют для диагностики или определения резектабельности новообразований. Для выявления смещения и сдавления трахеи перед операцией нужно выполнить КТ.
При медиастиноскопии показана общая эндотрахеальная анестезия с миорелаксантами. Обязательно установление внутривенного катетера крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск возникновения сильного кровотечения, которое технически трудно остановить. При медиастиноскопии часто сдавливается безымянная артерия, поэтому АД измеряют на левой руке.
К осложнениям медиастиноскопии относятся:
(1) рефлекторная брадикардия при сдавлении трахеи и крупных сосудов (опосредованная блуждающим нервом);
(2) кровопотеря;
(3) ишемия головного мозга при сдавлении безымянной артерии (это осложнение можно диагностировать при плетизмографии или пульсоксиметрии правой руки);
(4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже после операции);
(5) воздушная эмболия (возникает в связи с тем, что головной конец операционного стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии значительно повышается при самостоятельном дыхании);
(6) повреждение возвратного гортанного нерва;
(7) повреждение диафрагмального нерва.
Бронхоальвеолярный лаваж
Данное вмешательство выполняют при легочном альвеолярном протеинозе, который характеризуется избыточным синтезом сурфактанта и невозможностью его эффективного клиренса. Заболевание проявляется одышкой, на рентгенограмме грудной клетки видны двухсторонние затемнения. Бронхоальвеолярный лаваж показан при тяжелой гипоксемии или в случае прогрессирования одышки. Одномоментно проводят лаваж только одного легкого, что дает возможность пациенту восстановиться и быть готовым через несколько дней к следующей процедуре. Вначале осуществляют лаваж легкого, функционирующего хуже.
Односторонний бронхоальвеолярный лаваж выполняют под общей анестезией, используя двух-просветную эндобронхиальную трубку. Необходимо плотно раздуть манжетки трубки, чтобы исключить попадание жидкости в другое легкое. Пациент должен лежать на спине: в положении на боку риск попадания жидкости в вышерасположенное легкое значительно ниже, но возникает тяжелое нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. В легкое вводят теплый физиологический раствор, который затем вытекает под действием силы тяжести; раствор вводят до тех пор, пока вытекающая жидкость не обретет прозрачность (обычно для этого требуется 10-20 л раствора). По окончании бронхоальвеолярного лаважа нужно тщательно аспирировать отделяемое из обоих легких.
Анестезия при трансплантации легких
Общие сведения
Трансплантация показана в терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких или при легочной гипертензии, когда дыхательная недостаточность декомпенсирована и прогноз однозначно неблагоприятен. Критерии варьируются в зависимости от характера заболевания. Наиболее распространенные заболевания, при которых может быть показана трансплантация легких, представлены в табл. 24-5. Количество трансплантатов ограничено числом подходящих органов.
ТАБЛИЦА 24-5. Показания к трансплантации легких
Инфекции
Муковисцидоз
Бронхоэктазы
Обструктивные заболевания
Хроническое обструктивное заболевание легких
Дефицит а1-антитрипсина