1.Гемолитические реакции

Гемолитические реакции обычно развиваются вследствие разрушения переливаемых эритроцитов антителами реципиента. Значительно реже возникает гемолиз эритроцитов реципиента из-за взаимодействия с донорскими антиэритроцитарными антителами. Тромбоконцентрат, СЗП, концентрат факторов свертывания или криопреципитат от доноров, несовместимых с реципиентом по системе АВ0, могут содержать анти-А-и/или анти-В-аллоантитела; переливание таких компонентов в больших количествах способно привести к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитические реакции подразделяют на острые (внутрисосудистые) и отсроченные (внесосудистые).

Острые гемолитические реакции

Острый внутрисосудистый гемолиз обусловлен переливанием цельной крови или эритроцитарной массы, несовместимой по системе АВ0. Частота острых гемолитических реакций — 1 на 6000 вводимых доз, частота смертельных исходов — 1 на 100 000 доз. Переливание несовместимой крови чаще всего вызвано ошибкой в идентификации реципиента, неправильной маркировкой пробирки с образцом крови или пакета с компонентом крови. Эти реакции, как правило, протекают тяжело. У бодрствующих больных отмечают следующие симптомы: озноб, лихорадка, тошнота, боль в груди и боковых отделах живота. Во время общей анестезии реакция проявляется повышением температуры тела, необъяснимой тахикардией, артериальной гипотонией, гемоглобинурией и диффузным кровотечением в операционной ране. Быстро развивается ДВС-синдром, шок и острая почечная недостаточность. Тяжесть реакции зависит от объема перелитой несовместимой крови: если он не превышает 5 % ОЦК, то выраженная реакция не развивается.

Алгоритм действий при острой гемолитической реакции:

1. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают.

2. Повторно определяют группу крови и резус-фактор донорской крови, сверяют ее с данными на этикетке пакета и идентификационном браслете (карточке) реципиента.

3. Плазму реципиента исследуют на содержание свободного гемоглобина. Повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость. Измеряют концентрацию тромбоцитов, исследуют свертывающую систему крови.

4. Катетеризируют мочевой пузырь, исследуют мочу на содержание гемоглобина.

5. Стимулируют диурез введением маннитола и инфузионных растворов.

6. Начинают постоянную инфузию дофамина в малой дозе для поддержания адекватного почечного кровотока и АД.

7. При массивной продолжающейся кровопотере показано переливание СЗП и тромбоцитарной массы.

Отсроченные гемолитические реакции

Эти гемолитические реакции, приводящие к внесосудистому гемолизу, обусловлены антителами к антигенам системы Rh (не к антигену D), Kell, Duffy и Kidd. Вероятность образования антител к этим антигенам после переливания крови, совместимой по системам АВ0 и Rh, составляет 1-1,6 %. К моменту, когда концентрация этих антител возрастает до высокого титра (для этого требуется несколько недель или даже месяцев), перелитые эритроциты уже разрушаются. Более того, со временем титр этих антител снижается, и впоследствии они иногда не определяются вовсе. При повторном переливании иммунные клетки памяти быстро вырабатывают антитела против антигенов эритроцитов. Отсроченная гемолитическая реакция развивается на 2-21-й день после повторного переливания. Клинические проявления выражены умеренно и включают недомогание, желтуху и лихорадку. Гематокрит не увеличивается несмотря на перелитые эритроциты и отсутствие кровотечения. В результате разрушения гемоглобина повышается уровень непрямого билирубина в сыворотке.

С помощью пробы Кумбса удается поставить диагноз отсроченной гемолитической реакции. Прямая проба Кумбса позволяет выявить антитела на поверхности эритроцитов. Однако при выявлении этих антител прямая проба Кумбса не позволяет установить их природу: неясно, покрывают ли антитела реципиента эритроциты донора, либо антитела донора находятся на эритроцитах реципиента. Чтобы это выяснить, необходимо детально исследовать образцы крови реципиента и трансфузионной среды, взятые до переливания.

Лечение отсроченной гемолитической реакции — симтоматическое. Частота отсроченных гемолитических реакций — 1 на 1500-2500 вводимых доз. Причиной образования антиэритроцитарных аллоантител может быть беременность (вследствие воздействия эритроцитов плода на организм матери).