2. Негемолитические иммунные реакции

Негемолитические иммунные реакции обусловлены сенсибилизацией реципиента лейкоцитами, тромбоцитами или белками плазмы донора.

Пирогенные реакции

Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие реакции развиваются относительно часто (при 1-3 % трансфузий) и характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза. Больным с пирогенными реакциями в анамнезе можно переливать только эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами. Эритроциты очищают от примеси лейкоцитов методами отмывания, центрифугирования, фильтрации или с помощью методики замораживания-оттаивания. Фильтры с диаметром пор 20-40 мкм задерживают большинство лейкоцитов и тромбоцитарных конгломератов.

Уртикарные реакции

Уртикарные реакции характеризуются эритемой, крапивницей и зудом в отсутствие лихорадки. Эти реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 % трансфузий) и обусловлены сенсибилизацией больного к белкам плазмы. Применение эритроцитарной массы вместо цельной крови снижает риск развития уртикарных реакций. Лечение: антигистаминные препараты (H_t- и Нублокаторы).

Анафилактические реакции

Анафилактические реакции возникают редко (частота — 1 на 150 000 вводимых доз). Эти тяжелые реакции иногда развиваются после переливания всего лишь нескольких миллилитров крови. Обычно они возникают у реципиентов с дефицитом IgA и наличием aHTH-IgA-антител после переливания компонента крови, содержащего IgA. В общей популяции дефицит IgA имеется у одного из 600-800 человек. Лечение включает назначение адреналина, инфузионных растворов и кортикостероидов. Больным с дефицитом IgA следует переливать только отмытые эритроциты, размороженные эритроциты без глицерина или эритроцитарную массу, лишенную IgA.

Некардиогенный отек легких

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — редкое осложнение при переливании крови (реже чем 1 : 10 000). РДСВ скорее всего обусловлен донорскими антилейкоцитарными или анти-HbА-антителами, которые взаимодействуют с лейкоцитами реципиента и вызывают их агрегацию в легочных сосудах. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны инициирует развитие РДСВ. И наоборот, перелитые лейкоциты могут взаимодействовать с лейкоагглю-тининами реципиента. Лечение РДСВ описано в главе 50.

Реакция "трансплантат против хозяина"

Этот тип реакций наблюдается у больных с иммуносупрессией. Лимфоциты, содержащиеся в компонентах крови, могут инициировать иммунную реакцию против организма реципиента с подавленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров полностью не предотвращает возникновение этого феномена. Облучение донорских эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов (доза 1500-3000 сГр) надежно инактивирует лимфоциты, не снижая эффективности трансфузии.

Посттрансфузионная пурпура

Глубокая тромбоцитопения является редким посттрансфузионным осложнением. Она обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами, которые по неизвестной причине разрушают собственные тромбоциты реципиента. В этом случае концентрация тромбоцитов обычно резко снижается приблизительно через неделю после трансфузии. Показан плазмаферез.

Подавление иммунитета

Переливание компонентов крови, содержащих лейкоциты, подавляет иммунитет. Этот феномен наиболее ярко проявляется при пересадке почки: переливание крови в предоперационном периоде снижает риск отторжения трансплантата. По некоторым данным, риск рецидива злокачественной опухоли выше у больных, которым переливали кровь во время операции. Установлено, что переливание аллогенных лейкоцитов способно активировать латентные вирусы у реципиента. И наконец, переливание крови увеличивает риск развития тяжелых инфекционных осложнений после операций или травм.

Инфекционные осложнения

Вирусные инфекции

А. Вирусный гепатит. До внедрения обязательной проверки донорской крови на антитела к вирусам гепатита вероятность заражения гепатитом при переливании одной дозы составляла 7-10 %. Не менее 90 % этих случаев было обусловлено вирусом гепатита С. В настоящее время вероятность развития посттрансфузионного гепатита составляет < 1 % (от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев посттрансфузионный гепатит протекает без желтухи. В 50 % случаев гепатит становится хроническим, и у 10-20 % таких больных последней группы развивается цирроз печени.

Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови. Всю донорскую кровь проверяют на наличие антител к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до появления антител составляет 6-8 нед, поэтому, к сожалению, у серонегативных инфицированных доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время риск передачи ВИЧ при переливании крови (.оставляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вызвать СПИД при переливании крови.

В. Другие вирусные инфекции. Инфекции, вызываемые цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, обычно протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. Некоторые люди становятся бессимптомными вирусоносителями; лейкоциты, содержащиеся в компонентах крови от таких доноров, способны переносить эти вирусы. Риск возникновения тяжелой посттрансфузионной цитомегаловирусной инфекции особенно велик у реципиентов с угнетенным иммунитетом (например, у больных после пересадки органов или недоношенных новорожденных). Этим больным можно переливать только компоненты крови, не содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-1 и HTLV-2) передаются при переливании крови и способны вызывать развитие Т-клеточного лейкоза и лимфомы соответственно. HTLV-1 также вызывает миелопатию. При переливании концентратов факторов свертывания может передаваться парвовирус, становящийся причиной преходящего апластического криза у больных с ослабленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров снижает, но не исключает полностью риск возникновения этих осложнений.

Паразитарные инфекции

К паразитарным заболеваниям, передаваемым при переливании крови, относятся малярия, токсоплазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения возникают очень редко.

Бактериальные инфекции

В редких случаях грамположительные (Staphylococcus) и грамотрицательные (Yersinia, Citrobacter) микроорганизмы могут контаминировать компоненты крови и вызывать инфекцию после их переливания. Чтобы избежать значимого бактериального загрязнения, процедура трансфузии 1 дозы компонента крови должна длиться не более 4 ч. При переливании крови может передаваться сифилис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и различные риккетсиозы.

Осложнения при массивных переливаниях крови

Переливание крови в объеме, равном 1-2 ОЦК (10-20 доз у взрослых) называют массивным переливанием.

Коагулопатия

Чаще всего причиной кровоточивости после массивного переливания крови является тромбоцитопения разведения. В отсутствие исходных дефектов гемостаза разбавление факторов свертывания обычно не проявляется кровоточивостью. Переливание тромбоцитов и СЗП в идеале следует проводить под контролем коагулограммы и концентрации тромбоцитов в крови. Иногда для исследования гемостаза применяют тромбоэласто-графию (исследование вязкоэластических свойств кровяного сгустка).

Цитратная интоксикация

Теоретически при массивном переливании цитрат донорской крови должен связывать кальций плазмы реципиента. Если скорость трансфузии не превышает одной дозы в 5 мин, то в большинстве случаев клинически значимой гипокальциемии (проявляющейся депрессией миокарда) не возникает. Цитрат метаболизируется главным образом в печени, поэтому у больных с заболеваниями или дисфункцией печени (а также, вероятно, с гипотермией) во время массивного переливания крови следует вводить препараты кальция (гл. 28).

Гипотермия

Массивное переливание крови — это абсолютное показание к согреванию всех компонентов крови и инфузионных растворов до нормальной температуры тела. Гипотермия может препятствовать сердечно-легочной реанимации. При снижении температуры тела до 30 °С часто возникает желудочковая аритмия, переходящая в фибрилляцию. Внедрение в практику устройств для быстрой инфузии с эффективным подогревом существенно снизило частоту возникновения гипотермии при массивном переливании крови.

Нарушения кислотно-основного равновесия

При хранении рН крови снижается значительно за счет цитрата и накопившихся продуктов метаболизма эритроцитов (СО₂ и лактат), но выраженный посттрансфузионный метаболический ацидоз возникает редко. Наиболее распространенным нарушением КОС после массивного переливания крови является метаболический алкалоз. Как только восстанавливается нормальная перфузия тканей, метаболический ацидоз быстро разрешается, и по мере превращения в печени перелитых цитрата и лактата в бикарбонат нарастает метаболический алкалоз.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

При хранении крови концентрация калия в плазме постепенно растет. С каждой дозой крови обычно переливают не более 4 мэкв внеклеточного калия. Вне зависимости от срока хранения крови при скорости трансфузии > 100 мл/мин может возникнуть гиперкалиемия. Лечение гиперкалиемии описано в главе 28. Гипокалиемия чаще наблюдается в послеоперационном периоде, особенно в сочетании с метаболическим алкалозом (гл. 28 и 30).

Альтернативные варианты трансфузионной терапии

Аутологичная трансфузия

Перед операцией, в ходе проведения которой высока вероятность переливания крови, у больного заблаговременно заготавливают его кровь. Заготовку обычно начинают за 4-5 нед до операции. Берут одну дозу крови не чаще чем каждые 72 ч, при этом гематокрит не должен быть менее 34 % или гемоглобин менее 110 г/л. Назначение препаратов железа или рекомбинантного эритропоэтина (400 единиц в 1 нед) позволяет заготовить до операции не менее 3-4 доз крови. Доказано, что аутологичные трансфузии не ухудшают выживаемость после операций, проведенных по поводу злокачественных новообразований. При аутологичных трансфузиях риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений значительно снижен, но полностью не устранен. Так, иммунологические осложнения могут быть обусловлены ошибками при оформлении процедуры заготовки крови, при маркировке, а также вследствие бактериального загрязнения и неправильного хранения дозы. Существует риск возникновения аллергических реакций, обусловленных попаданием в кровь аллергенов из оборудования для заготовки и хранения крови (например, этиленоксида).

Сбережение крови и реинфузия

Этот метод широко применяется при вмешательствах на сердце и при больших реконструктивных операциях на сосудах (гл. 21). Кровь из операционной раны отсасывают в резервуар специального отсоса, куда добавляют антикоагулянт (гепарин). Когда в резервуаре накопится достаточное количество крови, эритроциты концентрируют и отмывают с целью удаления клеточных осколков и антикоагулянта, после чего возвращают в кровоток. Гематокрит получаемого концентрата эритроцитов колеблется от 50 до 60 %. Метод эффективен при кровопотере > 1000-1500 мл. Реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении раны. Пока не установлено, противопоказана ли реинфузия при злокачественных опухолях: в настоящее время не доказано, что эта процедура способна привести к диссеминации злокачественных клето,к. Более новые и простые устройства позволяют проводить реинфузию без предварительного центрифугирования крови.

Нормоволемическая гемодилюция

Суть применения острой нормоволемической гемодилюции состоит в том, что если перед операцией путем забора крови снизить в ней концентрацию эритроцитов, то интраоперационная потеря эритроцитов снижается, а сердечный выброс остается нормальным благодаря поддержанию нормоволемии. Кровь берут непосредственно перед операцией через венозный катетер большого диаметра с одновременной инфузией кристаллоидных или коллоидных растворов, с тем чтобы сохранялась нормоволемия, но гематокрит снизился до 21-25 %. Взятая кровь содержится в пакетах с цитроглюкофосфатом при комнатной температуре (до 6 ч), что позволяет сохранить функцию тромбоцитов. Кровь вводят больному после окончательной остановки кровотечения или раньше по мере необходимости.

Переливание крови от донора, выбранного больным

Больные могут попросить перелить кровь от членов семьи или друзей, совместимых по системе АВ0. В большинстве станций переливания крови существует правило сдавать кровь не позже 3 дней до операции, что необходимо для переработки донорской крови и проведения проб на совместимость. В сравнительных исследованиях установлено, что риск осложнений при переливании крови от обычного донора такой же или ниже, чем при переливании от донора, выбранного больным.

Случай из практики: больная с серповидно-клеточной анемией

Чернокожая 24-летняя женщина, в роду у которой были случаи наследственной серповидно-клеточной анемии, поступила в клинику с жалобами на боли в животе, ей планируется проведение холецистэктомии. Больная считает, что она страдает серповидно-клеточной анемией.

Что такое серповидно-клеточная анемия?

Серповидно-клеточная анемия — это наследственная гемолитическая анемия, обусловленная образованием патологического гемоглобина (HbS). HbS структурно отличается от нормального гемоглобина взрослого человека (HbA) только тем, что в шестом положении бета-цепи содержит валин, а не глю-таминовую кислоту (гл. 22). В функциональном отношении серповидный гемоглобин обладает меньшим сродством к кислороду (P₅₀⁼ 30 мм рт. ст.) и пониженной растворимостью. При восстановлении HbS легко полимеризуется и преципитирует, в результате чего эритроциты приобретают серповидную форму. При серповидно-клеточной анемии наряду с HbS в эритроцитах имеется различное количество (2-20 %) фетального гемоглобина (HbF). Предполагают, что большое количество HbF в эритроците в некоторой степени предотвращает его серповидную деформацию. Все новые и новые эритроциты претерпевают серповидную деформацию и разрушаются, что приводит к анемии. В результате внесосудистого гемолиза гематокрит снижается до 18-30 %. Продолжительность жизни эритроцитов снижена до 10-15 дней по сравнению со 120 днями в норме.

В чем отличие серповидно-клеточной анемии от серповидно-клеточной аномалии?

В случаях, когда генетический дефект гемоглобина взрослых имеется как на материнской, так и на отцовской хромосомах (№ 11), больной гомозиготен по HbS и страдает серповидно-клеточной анемией (генотип HbSS). Когда дефектный ген присутствует только на одной хромосоме, больной гетерозиготен по HbS и страдает серповидно-клеточной аномалией (генотип HbAS). При серповидно-клеточной аномалии образуется различное количество HbA (55-60 %) и HbS бета5-40 %). В отличие от больных с HbSS, при серповидно-клеточной аномалии не возникает анемии, течение бессимптомное, продолжительность жизни не уменьшена. Серповидная деформация эритроцитов при серповидно-клеточной аномалии возникает только при очень тяжелой ги-поксемии или выраженном снижении сердечного выброса. При серповидно-клеточной аномалии серповидная деформация особенно часто возникает при прохождении эритроцитов через мозговой слой почек, и это у многих больных приводит к нарушению концентрационной способности почек. У некоторых больных с HbAS описаны инфаркты мозгового слоя почек, селезенки, легких.

Какова распространенность гена HbS у чернокожих американцев?

Серповидно-клеточной анемией страдают преимущественно чернокожие, являющиеся по происхождению выходцами из Центральной Африки. Среди чернокожих американцев приблизительно 0,2-0,5 % гомозиготны по HbS (серповидно-клеточная анемия), тогда как 8-10 % — гетерозиготны (серповидно-клеточная аномалия). Значительно реже серповидно-клеточная анемия встречается у выходцев из Средиземноморья.

Опишите патофизиологию развития серповидно-клеточной анемии

При серповидно-клеточной анемии состояния, способствующие образованию дезоксигемоглобина (например, гипоксемия, ацидоз, внутриклеточная гипертоничность или дегидратация, повышение уровня 2,3-ДФГ или повышение температуры), провоцируют серповидную деформацию эритроцитов. Гипотермия, вызывая распространенную вазоконстрикцию, также приводит к обострению заболевания. Внутриклеточная полимеризация HbS изменяет форму эритроцитов, делает их менее эластичными и более ригидными; повышается вязкость крови. Серповидная деформация вначале обратима, но впоследствии для некоторых эритроцитов становится необратимой. Агрегаты эритроцитов в капиллярах нарушают микроциркуляцию в тканях. Возникает порочный круп блокада микроциркуляторного русла приводит к локальной гипоксии, последняя провоцирует возникновение серповидной деформации других эритроцитов.

Каковы жалобы больных серповидно-клеточной анемией?

Первые клинические проявления возникают через несколько месяцев после рождения, когда заметно снижается уровень фетального гемоглобина (HbF). Для заболевания характерны как рецидивирующие острые кризы, так и медленно прогрессирующие проявления (табл. 29-8). У детей отмечаются задержка роста и рецидивирующие инфекции. Периодически возникающие инфаркты селезенки приводят к ее атрофии и функциональному аспленизму. Больные погибают от рецидивирующих инфекций или почечной недостаточности. К факторам, провоцирующим развитие кризов, относят инфекции, воздействие низких температур, дегидратацию и другие виды стресса. Выделяют три типа кризов:

1. Вазоокклюзионные кризы: острая окклюзия сосудов различного диаметра вызывает микро- или макроинфаркты. Наиболее болезненные кризы обусловлены микроинфарктами в различных тканях. Клинически они проявляются острыми болями в животе, груди, спине или в суставах. Дифференциальную диагностику хирургической и нехирургической боли в животе провести трудно. Большинство взрослых пациентов с серповидно-клеточной анемией страдают желчно-каменной болезнью (хронический гемолиз приводит к образованию пигментных камней), которая у многих осложняется острым холециститом. Окклюзия крупных сосудов вызывает инфаркты селезенки, мозга, легких, печени, почек и, реже, миокарда.

2. Апластические кризы: при истощении или подавлении эритропоэза в костном мозге быстро развивается тяжелая анемия (Hb 20-30 г/л). Главную роль в этом процессе играет инфекция и дефицит фолиевой кислоты. В некоторых случаях развивается лейкопения.

3. Секвестрационные кризы: у детей младшего возраста внезапное скопление крови в селезенке может вызвать опасную для жизни артериальную гипотонию. Причиной этого осложнения является частичная или полная окклюзия венозного оттока от селезенки.

ТАБЛИЦА 29-8. Клинические проявления серповидно-клеточной анемии

ЦНС

Инсульт

Субарахноидальное кровоизлияние

Кома

Судороги

Глаза

Кровоизлияние в стекловидное тело

Инфаркты сетчатки

Пролиферативная ретинопатия

Отслойка сетчатки

Легкие

Увеличение внутрилегочного шунтирования

Плевриты

Рецидивирующие легочные инфекции

Инфаркты легких

Сердечно-сосудистая система

Застойная сердечная недостаточность

Легочное сердце

Перикардит

Инфаркт миокарда

Желудочно-кишечный тракт

Холелитиаз (пигментные камни)

Холецистит

Инфаркт печени

Абсцессы печени

Цирроз печени

Система крови

Анемия

Апластическая анемия

Рецидивирующие инфекции

Инфаркт селезенки

Секвестрация крови в селезенке

Функциональный аспленизм

Мочеполовая система

Гематурия

Папиллярные некрозы почек

Нарушение концентрационной способности почек (изостенурия)

Нефротический синдром

Почечная недостаточность

Приапизм

Опорно-двигательная система

Синовиты

Артриты

Асептический некроз головки бедренной кости

Инфаркты мелких костей кисти и стопы (дактилиты)

Двусторонняя выгнутость позвонков ("рыбий рот")

Остеомиелиты

Кожа

Хронические язвы

Как диагностировать серповидно-клеточную анемию?

Эритроциты больного быстро принимают серповидную форму при добавлении восстанавливающего реагента (метабисульфита) или гипертонического раствора (проба на растворимость). Для подтверждения диагноза проводят электрофорез гемоглобина.

Как готовить к операции больного серповидно-клеточной анемией?

Все больные с серповидно-клеточной анемией нуждаются в оптимальной предоперационной подготовке, включающей восполнение ОЦК, устранение инфекций, увеличение концентрации гемоглобина до приемлемого уровня. Тактика трансфузионной терапии зависит от состояния больного и типа планируемой операции. Перед большими операциями, как правило, проводят частичные обменные трансфузии. В отличие от обычных трансфузий, обменные трансфузии снижают вязкость крови. Кроме того, при этом повышается кислородтранспортная емкость крови и снижается риск развития серповидной деформации эритроцитов. Цель обменной трансфузии — достижение ге-матокрита 35-40 % с долей нормального гемоглобина (НЬА)) 40-50%. Положительное влияние обменных трансфузий в периоперационном периоде еще предстоит доказать, но уже хорошо известен их благоприятный эффект при кризах.

Каковы особенности анестезии при серповидно-клеточной анемии?

Необходимо избегать состояний, провоцирующих возникновение десатурации гемоглобина, и поддерживать адекватный сердечный выброс. Необходимо предотвращать развитие гипо- и гипертермии, ацидоза, гипоксемии (даже незначительной), артериальной гипотонии и гиповолемии. Проводят инфузию большого объема растворов и респираторную поддержку с FiO₂ > 50 %. Основным компенсаторным механизмом является увеличенный сердечный выброс, который следует поддерживать во время операции. В некоторых случаях целесообразен мониторинг ЦВД или ДЗЛА, а также SvO₂. Легкий алкалоз препятствует возникновению серповидной деформации, но даже незначительный респираторный алкалоз оказывает неблагоприятное влияние на мозговой кровоток. Многие врачи предпочитают не накладывать жгуты. Данные о преимуществах или недостатках какой-либо методики общей или регионарной анестезии отсутствуют.

Как вести больных с серповидно-клеточной анемией в послеоперационном периоде?

В послеоперационном периоде следует соблюдать те же принципы, что и во время операции. Случаи периоперационной летальности приходятся в основном на послеоперационный период. Гипоксемия и легочные осложнения — главные факторы риска. Ингаляция кислорода, адекватное обезболивание, восстановление функции легких физиотерпевтическими методами и ранняя активизация больного помогают предотвратить развитие этих осложнений.

Какова значимость сочетания серповидно-клеточной анемии и талассемии у одного больного?

Сочетание HbS и талассемии, или HbS-бета-талассемия, оказывает непостоянное и непредсказуемое влияние на тяжесть заболевания. В целом, у чернокожих HbS-p-талассемия протекает легче, чем у выходцев из стран Средиземноморья.

Опишите патофизиологию талассемии

Талассемии — это наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением синтеза а- или бета-цепей гемоглобина. При талассемии сохраняется способность к синтезу нормального гемоглобина НЬА, но какая-либо цепь или вовсе не синтезируется, или вырабатывается в недостаточном количестве (табл. 29-9). При а-талассемии снижено количество а-цепей, при бета-талассемии — бета-цепей. Степень нарушения синтеза гемоглобина определяет тяжесть заболевания. Его выраженность варьируется от бессимптомного течения до тяжелых проявлений. Синтезтемоглобина с нарушенным сочетанием цепей изменяет мембрану эритроцитов, что приводит к гемолизу и неэффективному гемопоэзу. Последний влечет за собой гиперплазию красного ростка костного мозга, что сопровождается деформацией скелета. Гипертрофия верхней челюсти осложняет интубацию трахеи. Талассемия чаще всего встречается у выходцев из стран Ближнего Востока, Азии, Африки, Средиземноморья и Индии.

ТАБЛИЦА 29-9. Классификация талассемий

Отношение	А-цепи/бета-цепи	Тяжесть клинических проявлений
Норма	1	0
а-Талассемия
Скрытая	0,9	0
Малая а-талассемия	0,7	0
Промежуточная а-талассемия (гемоглобинопатия Н)	0,3	++
Большая а-талассемия (водянка плода)	0	++++
бета-Талассемия
Малая бета-талассемия	2	От 0 до +
Промежуточная бета-талассемия	от 3 до бесконечности	от ++ до +++
Большая В-талассемия (анемия Кули)	от 3 до бесконечности	++++

По: Bunn H. F. Hamson's Principles of /ntenalMedicine, 12th ed McGraw-Hill, 1991.

Что такое гемоглобинопатия С?

Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й позиции 3-цепи приводит к образованию гемоглобина С (HbС). Приблизительно 0,05 % чернокожих американцев являются носителями гена HbС. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С проявляется только легкой гемолитической анемией и спленомегалией. Серьезные осложнения возникают редко. НЬС кристаллизуется в гипертонической среде, что объясняет развитие гемолиза и обнаружение мишеневидных эритроцитов в мазке периферической крови.

Какова клиническая значимость генотипа HbSC?

Около 0,1 % чернокожих американцев имеют двойную гетерозиготность — по HbS и по НЬС (HbSC). Клинически это проявляется легкой или среднетяжелой гемолитической анемией. У некоторых больных иногда развиваются болевые кризы, инфаркты селезенки и дисфункция печени. Особенно часты поражения глаз, сходные с возникающими при серповидно-клеточной анемии. Высок риск появления осложнений в третьем триместре беременности и при родах.

Что такое гемоглобинопатия Е?

Гемоглобинопатия Е, обусловленная единичным замещением в бета-цепи, является второй по распространенности в мире разновидностью гемоглобинопатии. Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии. Хотя сродство к кислороду не нарушено, замещение аминокислоты нарушает синтез бета-цепей (как при бета-талассемии). Гомозиготная форма характеризуется выраженным микроцитозом и появлением мишеневидных эритроцитов, хотя анемии и других клинических проявлений обычно нет.

В чем состоит клиническая значимость недостаточности глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?

В норме эритроциты хорошо защищены от действия окислителей. Защита сульфгидрильных групп гемоглобина осуществляется восстановленной формой глутатиона. Регенерация глутатиона происходит под действием НАДФН (восстановленный никотинамидадениндинуклеотид фосфат), который, в свою очередь, восстанавливается в гексозомонофосфатном шунте в ходе метаболизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) — ключевой фермент этого метаболического пути. Дефекты гексозомонофосфатного шунта приводят к дефициту восстановленного глутатиона, что сопровождается окислением и преципитацией гемоглобина в эритроцитах (тельца Гейнца) с последующим гемолизом.

Дефицит Г6ФДГ встречается часто. Описано более 400 вариантов дефицита. Клиническая картина значительно варьируется в зависимости от функциональной значимости недостаточности. У 15 % чернокожих американцев мужского пола имеется клинически значимый вариант А". У выходцев из восточного Средиземноморья распространен второй вариант, среди выходцев из Китая — третий. Поскольку ген Г6ФДГ расположен на Х-хромосоме, то дефицит Г6ФДГ сцеплен с полом; в большей степени заболеванию подвержены мужчины. В норме по мере старения эритроцитов активность Г6ФДГ в них снижается. Следовательно, чем старее эритроциты, тем они чувствительнее к окислителям. Процесс окисления эритроцитов и последующего гемолиза значительно ускорен при средиземноморском варианте и весьма умеренно выражен при варианте А". Анемия развивается редко; заболевание проявляется острыми гемолитическими кризами, которые наблюдаются при вирусных или бактериальных инфекциях, а также после приема некоторых лекарственных средств (табл. 29-10). Метаболический ацидоз иногда провоцирует возникновение гемолиза. Гемолитический криз может проявляться ге-моглобинурией и гипотонией. Гемолиз имеет самоограничивающий характер, поскольку разрушаются только старые эритроциты. Для средиземноморского варианта характерна хроническая гемолитическая анемия, а также чрезвычайно повышенная чувствительность некоторых больных к конским бобам.

Лечение в основном профилактическое. При гемоглобинурии необходимо принять меры, направленные на сохранение функции почек.

-

ТАБЛИЦА 29-10. Лекарственные средства, которые нельзя назначать при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы

Препараты, вызывающие гемолиз

Сульфаниламиды

Противомалярийные препараты

Нитрофурантоин

Налидиксовая кислота

Аминосалициловая кислота

Фенацетин

Ацетанилид

Витамин К

Пробеницид

Метиленовая синь

Хинин¹

Хинидин¹

Хлорамфеникол (левомицетин)¹

Прочие препараты²

Прилокаин