3. Пролапс митрального клапана

Общие сведения

Пролапс митрального клапана характеризуется мезосистолическим щелчком, иногда сочетающимся с поздним систолическим шумом над верхушкой сердца. Это относительно распространенная патология (около 5 % всей популяции), но у женщин митральный стеноз встречается в 15 % случаев. Диагноз ставят по результатам аускультации и подтверждают с помощью ЭхоКГ, которая выявляет пролапс створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы. Если прослушивается шум, то часто наблюдается та или иная степень митральной недостаточности. Морфологически выявляются разрастания или миксоматозная дистрофия створок митрального клапана. Большинство случаев пролапса митрального клапана являются спорадическими или семейными, и у пациентов нет сопутствующих заболеваний. Часто пролапс митрального клапана обнаруживают при заболеваниях соединительной ткани (особенно при синдроме Марфана).

Течение, как правило, бессимптомное, а при манифестации характеризуется болью в груди, аритмиями, тромбоэмболиями, митральной недостаточностью, инфекционным эндокардитом и, редко, внезапной смертью. В предоперационном периоде диагноз ставят на основании данных аускультации и подтверждают с помощью ЭхоКГ. При пробах, уменьшающих объем ЛЖ (т. е. преднагрузку), щелчок и шум возникают раньше. ЭКГ обычно нормальная, но в ряде случаев регистрируются отрицательный или двухфазный зубец Т или изменения сегмента ST. Часто возникают предсердные и желудочковые аритмии. Наиболее распространенным видом устойчивой аритмии является пароксизмалъная наджелудочковая тахикардия, хотя сообщалось и о брадиаритмиях. При пролапсе митрального клапана повышен риск существования дополнительного пути проведения, связывающего предсердия с желудочками (гл. 19).

В большинстве случаев продолжительность жизни нормальная. У 15 % больных развивается прогрессирующая митральная недостаточность. Инфекционный эндокардит и тромбоэмболии наблюдаются реже. Риск возникновения осложнений особенно высок, если помимо щелчка прослушивается систолический шум. При тромбоэмболии в анамнезе показано назначение антикоагулянтов или ан-тиагрегантов, при аритмиях — бета-адреноблокаторов.

Анестезия

Выбор методики анестезии зависит от клинических проявлений пролапса митрального клапана. У большинства больных течение бессимптомное, и, за исключением антибактериальной профилактики, другого лечения не требуется. Вероятность наличия инфекционного эндокардита наиболее высока, когда наряду со щелчком выслушивается систолический шум. Во время операции иногда возникают желудочковые аритмии, особенно на фоне симпатической стимуляции; как правило, эти аритмии хорошо купируются лидокаином и бета-ад-реноблокаторами. Относительно глубокая анестезия ингаляционными анестетиками уменьшает частоту развития интраоперационных аритмий. Митральная недостаточность, обусловленная пролапсом, становится более тяжелой при уменьшении размеров ЛЖ. Необходимо избегать гиповолемии и действия факторов, способствующих опорожнению ЛЖ: повышения симпатического тонуса и снижения постнагрузки. В качестве вазопрессоров предпочтительнее использовать чистые а-адреномиметики (фенилэфрин), а не препараты с доминирующей бета-адреномиметической активностью (эфедрин).