Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости

Электромиография и исследование нервно-мы­шечной проводимости, дополняя друг друга, при­меняются для подтверждения диагноза синдромов ущемления, корешковых синдромов, травмы нерва и полинейропатий. Эти исследования позволяют отдифференцировать неврологические заболева­ния от мышечных, а также определить уровень по­ражения нервной системы — спинной мозг, кореш­ки спинномозговых нервов, нервные сплетения и периферические нервы. Кроме того, эти методики позволяют исключить "органические" нарушения при подозрении на психогенную боль или "функ­циональный" синдром.

Электромиография представляет собой регис­трацию потенциала отдельных мышц с помощью игольчатых электродов. Вначале регистрируют мышечный потенциал в состоянии покоя, а затем в активном состоянии (больной напрягает иссле­дуемую мышцу). Патологические находки, позво­ляющие предположить денервацию, включают ус­тойчивые вставочные потенциалы, положитель­ные остроконечные волны, мерцательную актив­ность и фасцикуляторные потенциалы. В норме при произвольном сокращении мышцы регистри­руется трехфазный потенциал действия двига­тельной единицы (двигательная единица — это один двигательный нейрон и иннервируемая им группа мышечных волокон.— Прим. пер.). При мышечных заболеваниях изменяются амплитуда и длительность потенциала действия, а также увеличивается число фаз.

Для исследования нервно-мышечной проводи­мости применяют супрамаксимальную стимуля­цию двигательного или смешанного нерва с одно­временной регистрацией потенциала соответству­ющей мышцы. Интервал времени между началом стимуляции и появлением мышечного потенциала (латентность) является мерой проводимости в наиболее "быстрых" двигательных волокнах не­рва. Амплитуда зарегистрированного потенциала зависит от количества функционирующих двига­тельных единиц, а продолжительность отражает диапазон линейных скоростей проведения им­пульса по волокнам в составе нерва. Линейную скорость проведения можно измерить путем сти­муляции нерва в двух точках и последующего сравнения латентностей. При исследовании чисто чувствительного нерва потенциал действия можно регистрировать как проксимально, так и дистально (антидромное проведение) относительно места стимуляции.

Исследование нервно-мышечной проводимости позволяет отдифференцировать мононейропатии (в результате травмы, сдавления или ущемления) от полинейропатий. Полинейропатии включают заболевания, характеризующиеся либо распрост­раненным симметричным поражением, либо слу­чайным распределением патологических очагов (множественная мононейропатия). Полинейропатия может быть обусловлена утратой аксонов, демиелинизацией, а также сочетанием двух этих факторов. При демиелинизации проведение им­пульса по нерву замедляется, уменьшается ампли­туда и увеличивается латентность потенциала дей­ствия. При повреждении аксонов, напротив, сни­жение амплитуды потенциала действия сочетается с сохраненной скоростью проведения импульса по нерву. Интоксикации, врожденные заболевания, травмы и ишемия вызывают утрату аксонов, в то время как некоторые врожденные заболевания и большинство аутоиммунных расстройств приво­дят к демиелинизации. Диабетическая нейропатия часто обусловлена сочетанием утраты аксонов и демиелинизации.

Термография

Термография основана на изучении теплового инфракрасного излучения от поверхности тела. В норме излучение симметрично в гомологичных областях относительно срединной линии, разли­чия между сторонами не должны превышать 0,5 °С. Нейрогенные патофизиологические изме­нения в коже приводят к асимметрии. Телетермография измеряет инфракрасное излучение на рас­стоянии, при этом на дисплее разница в излучении отображается либо цветовыми отличиями, либо градациями серого цвета (чувствительность со­ставляет 0,5-1,0 °С). Менее дорогостоящим мето­дом исследования является контактная термография, в ходе которой какую-либо одну часть тела с некоторым усилием помещают на эластометрическое покрытие; производные холестерина в покры­тии реагируют на тепловое излучение, при этом его цвет изменяется.

При поражении соматических или вегетатив­ных нервов возникает патологическая сегментарная асимметрия — появляются области повышен­ного и пониженного теплоизлучения. Повышение теплоизлучения более характерно для острых про­цессов, в то время как уменьшение типично для хронических. Термография используется в диа­гностике ранней рефлекторной дистрофии. Миофасциальные синдромы и заболевания связок час­то проявляются множественными участками по­вышенного теплоизлучения, которые соответству­ют триггерным точкам и областям мышечного спазма. При заболеваниях костей и суставов повы­шенное теплоизлучение наблюдают над участками с увеличенным кровотоком, в то время как заболе­вания периферических сосудов сопровождаются пониженным теплоизлучением над пораженной конечностью.

Диагностическая и лечебная блокада нервов

Блокада нервов местными анестетиками пред­назначена для лечения острой и хронической боли, а в некоторых случаях применяется для выявле­ния ее механизмов. Блокада нервов позволяет оп­ределить заинтересованность симпатической нервной системы в генезе боли. Устранение боли, наступившее после диагностической блокады, час­то имеет благоприятное прогностическое значение для серии последующих лечебных блокад. Хотя диагностическая ценность дифференциальной блокады в разграничении между соматическими и вегетативными механизмами остается сомнитель­ной (см. ниже), эта методика позволяет выявить больных, реагирующих на введение плацебо, и больных с психогенной болью. В некоторых случа­ях показана "постоянная" блокада нервов.

Эффективность блокады нервов обусловлена главным образом прерыванием путей проведения болевой чувствительности. Кроме того, блокада уг­нетает афферентное и эфферентное звенья измененных рефлексов (висцеральных и со скелетных мышц). Аналгетический эффект блокады может сохраняться значительно дольше, чем составляет известная продолжительность действия анестетиков,— многие часы и, иногда, даже недели. Выбор методики блокады зависит от локализации боли, предполагаемых механизмов и практических навы­ков врача. Методики включают инфильтрационную анестезию, блокаду периферических нервов, блокаду нервных сплетений, блокаду симпатичес­ких узлов, блокаду корешков спинномозговых не­рвов и центральную блокаду. Центральная блокада (спинномозговая и эпидуральная анестезия) опи­сана в гл. 16, наиболее распространенные методики блокады периферических нервов — в гл. 17.

Блокада соматических нервов

Блокада тройничного нерва и его ветвей

А. Показания. Два основных показания — это невралгия тройничного нерва и неустранимая боль при злокачественных опухолях лицевой обла­сти. В зависимости от локализации боли показана блокада гассерова узла, или одной из главных вет­вей тройничного нерва (глазного, верхнечелюст­ного или нижнечелюстного нерва), или же мелких ветвей.

Б. Анатомия. Тройничный нерв (V черепной) выходит из ствола мозга двумя корешками, двига­тельным и чувствительным. Далее нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где расширяется, образуя утолщение — тройнич­ный (полулунный, гассеров) узел, который являет­ся аналогом чувствительного спинномозгового узла. Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой оболочки. От гассерова узла отходят и раздельно покидают полость черепа три главных ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покида­ет полость черепа через круглое отверстие и про­никает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из по­лости черепа через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посылающий двига­тельные ветви главным образом к жевательным мышцам, и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей (рис. 18-4А).

В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада гассерова узла. Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руко­водствоваться результатами рентгенографии. Са­мым распространенным является переднелатеральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральное угла рта на уровне верхнего второго моляра; иглу на­правляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спере­ди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбо­ку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней челюс­тью, затем латеральное крыловидного отростка и проникнуть в полость черепа через овальное от­верстие. Если при аспирационной пробе не получе­на цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.

2. Блокада глазного нерва и его ветвей. В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви — надглазничного нерва (см. рис. 18-4 В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглаз­ничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазни­цы, используют 1 мл анестетика.

3. Блокада верхнечелюстного нерва и его вет­вей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизитель­но на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпере­ди, после чего она проникает в крыловидно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описанная методика позво­ляет блокировать верхнечелюстной нерв и крыло-нёбный узел. Блокаду крылонёбного узла и передне­го решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку полости носа: тампоны, пропитан­ные раствором местного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полос­ти носа в область клиновидно-нёбного отверстия.

Подглазничный нерв проходит через подглаз­ничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено при­мерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2 см латеральное крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.

4. Блокада нижнечелюстного нерва и его вет­вей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с лате­ральной пластинкой крыловидного отростка (при­близительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии.

Язычный и нижний альвеолярный нерв блоки­руют изнутри полости рта с помощью иглы разме­ром 22 G и длиной 8-10 см (см. рис. 18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире, указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (прибли­зительно на 1 см выше поверхности последнего мо­ляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направле­нии до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местно­го анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы — появле­ние парестезий или попадание иглы в отверстие.

Г. Осложнения. К осложнениям блокады гассерова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахноидальное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюст­ного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва — непреднамеренной бло­кады лицевого нерва.

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей

Г. Блокада верхнечелюстного нерва Д. Блокада нижнечелюстного нерва

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)

Блокада лицевого нерва

А. Показания. Блокада лицевого нерва показа­на при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее приме­няют при некоторых офтальмологических опера­циях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в кото­ром его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабан­ной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

В. Методика выполнения блокады. Точка вве­дения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38). Нерв расположен на глубине 1-2 см и блоки­руется введением 2-3 мл местного анестетика в об­ласть шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введе­нии иглы возникает риск блокады языкоглоточного и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

Блокада языкоглоточного нерва

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распростране­нием злокачественной опухоли на основание язы­ка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет отдифференцировать неврал­гию языкоглоточного нерва от невралгии тройнич­ного нерва и невралгии, обусловленной поражени­ем узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие меди­ально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболоч­ку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное от­верстие, проходя рядом сязыкоглоточным нервом; к ним тесно прилежат сонная артерия и внутрен­няя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Использу­ют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вво­дят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5). Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъе­цируют 2 мл раствора анестетика. Альтернатив­ный доступ осуществляют из точки, расположен­ной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отрост­ком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфагию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нерва вызывает ипсилатеральный паралич трапециевидной мышцы и языка соответ­ственно. Выполнение аспирационной пробы по­зволяет предотвратить внутрисосудистую инъек­цию анестетика.

Блокада затылочного нерва

А. Показания. Блокада затылочного нерва по­казана для диагностики и лечения затылочной го­ловной боли и невралгии затылочного нерва.

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв обра­зован задними ветвями шейных спинномозговых нервов С₂ и С₃, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же не­рвов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл ра­створа анестетика приблизительно на 3 см латеральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блоки­руют введением 2-3 мл анестетика еще латеральнее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада диафрагмального нерва

А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустра­нимой икоте.

Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формиру­ется из корешков спинномозговых нервов С₃-С₅ и спускается вдоль латерального края передней лест­ничной мышцы.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

В. Методика выполнения блокады. Нерв бло­кируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральное от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и над перед ней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции, при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмальных нервов.

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Блокада надлопаточного нерва

А. Показания. Блокада показана при боли в надплечье (артриты, бурситы).

Б. Анатомия. Надлопаточный нерв — главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (С₄-С₆), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.

В. Методика выполнения блокады. Нерв бло­кируют введением 5 мл раствора анестетика в вы­резку лопатки, расположенную на границе лате­ральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы под­тверждается появлением парестезий или мышеч­ными сокращениями при электростимуляции.

Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.

Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва

Паравертебральная блокада в шейном отделе

А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагно­стики и лечения боли, обусловленной распростра­нением злокачественной опухоли на шейный от­дел позвоночника и спинного мозга или надплечье.

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве слу­чаев поперечные отростки можно пропальпировать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво­ночные отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).

В. Методика выполнения блокады. Для блока­ды нервов на уровне С_II-С_VII наибольшее распрос­транение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вто­рую линию параллельно первой и на 0,5 см дорсальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каж­дом уровне вдоль второй линии. Поскольку попе­речный отросток С_II пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вво­дят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Осталь­ные поперечные отростки обычно отстоят один от другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.

Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахноидальное, субдуралъное или эпидуральное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает оста­новку дыхания и артериальную гипотонию. Попа­дание даже незначительного количества анесте­тика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блока­дой возвратного гортанного и диафрагмального нерва.

Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания. В отличие от межреберной бло­кады, Паравертебральная блокада в грудном отде­ле прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или перед­ней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выпол­нение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спин­номозгового нерва выходит из межпозвоночного отверстия под поперечным отростком соответ­ствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (рис. 17-30). Исполь­зуют иглу для спинномозговой пункции 22-го раз­мера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ог­раничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остис­того отростка вышележащего позвонка. Иглу на­правляют вперед и медиально под углом 45° к срединно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу час­тично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда иглу частично извле­кают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сег­мента инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопро­тивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направле­нии на 1,5 см латеральное срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кон­чик иглы направляют на 0,5 см латеральное, сохра­няя сагиттальное направление; по мере продвиже­ния игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральное пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положе­ние иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс; к про­чим осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное и внутрисосудистое введение раствора анестети­ка. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уров­не существует риск симпатической блокады и ар­териальной гипотонии. Для исключения пневмо­торакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгено­графию.

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматичес­кая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с пораже­нием позвоночника, спинного мозга и спинномоз­говых нервов на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выхо­ду из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадрат­ной мышцы поясницы и медиально — телами по­звонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу раз­мером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентге­нологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блока­де инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня L_III можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для дос­тижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное и эпидуральное введение раствора анес­тетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвоночных) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в генезе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся кортикостероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сус­тав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая меди­альная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним сус­тавным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блока­ду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вво­дят на 5-6 см латеральное остистого отростка и на­правляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блока­ды подкладывают подушку), что облегчает иден­тификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правиль­ное положение иглы следует подтвердить инъек­цией 0,5 мл рентгенконтрастного препарата.

Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении ра­створа анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегментарной чувствительной и двигательной блокады.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Рис. 18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей пояснич­ных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростча­тых суставов

Чрескрестцовая блокада

А. Показания. Блокада показана для диагнос­тики и лечения при тазовых и промежностных бо­лях. Блокада нервного корешка S₁ позволяет опре­делить его участие в возникновении болей в спине.

Б. Анатомия. Пять пар крестцовых спинномоз­говых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответствую­щее межпозвоночное отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определя­ются вдоль линии, соединяющей точку, располо­женную на 1,5 см медиальное задней верхней под­вздошной ости, с точкой, расположенной на 1,5 см латеральное ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11). О правильном положении свидетель­ствует попадание иглы в заднее крестцовое отвер­стие и появление парестезий. Корешок первого крестцового нерва располагается на указанной во­ображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней подвздошной ости. С диагностической целью в со­ответствующее заднее крестцовое отверстие вво­дят 2 мл раствора анестетика, с лечебной — 5 мл. Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через крестцовую щель (см. гл. 17).

Г. Осложнения. Осложнения редки и включа­ют травму нерва или внутрисосудистое введение анестетика.

Блокада полового нерва

А. Показания. Блокада полового нерва показа­на при боли в промежности.

Б. Анатомия. Половой нерв формируется из корешков S-г -84, проходит между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками и достигает промежности.

В. Методика выполнения блокады. Больной находится в литотомическом положении, блокаду выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво­дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления крестцово-остистой связки. Седалищную ость пальпируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).

Рис. 18-11. Транссакральная блокада

Рис. 18-12. Блокада полового нерва

Г. Осложнения. Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и внутрисосудистое введение анестетика.

Симпатическая блокада

Симпатическую блокаду можно обеспечить по­средством многих методик, включая субарахноидальную, эпидуральную, а также паравертебральную блокаду. К сожалению, эти методики блоки­руют проведение как по симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при диффе­ренциальной спинномозговой и эпидуральной блокаде рассмотрены ниже. Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокировать симпатические волокна, что позволяет использо­вать их для подтверждения роли симпатической системы в генезе боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли. К наиболее распрост­раненным показаниям к симпатической блокаде относятся рефлекторная симпатическая дистро­фия, висцеральные боли, острая герпетическая невралгию, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов. Избирательная симпа­тическая блокада какой-либо области характери­зуется сохранением соматической чувствительно­стью и утратой симпатического тонуса, что проявляется увеличением кожного кровотока и темпера­туры. Другие тесты — потеря кожной проводимос­ти (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином, кобальто­вым синим и крахмалом) при болевой стимуляции.

Блокада шейных и верхнегрудных. симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания. Блокада показана при болях в голове, шее, плече и верхних отделах грудной клет­ки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы. При введении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого грудного симпатического узла. Блокада звездчато­го узла может давать лечебный эффект при вазоспастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия. Симпатическая иннервация голо­вы, шеи и большей части верхней конечности обес­печивается нервами, выходящими от четырех шей­ных узлов, самый крупный из которых звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного уз­лов. Часть симпатической иннервации верхней ко­нечности (T₁), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннерва­ция верхней конечности может обеспечиваться также нервами из Т₂-Т₃ (нервы Кунца), которые присоединяются к плечевому сплетению высоко в подмышечной ямке; при блокаде звездчатого узла проведение по ним может сохраниться, в этом слу­чае показана подмышечная блокада. Точка инъек­ции соответствует расположению звездчатого узла, который находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, антеролатерально от предпозвоночной фас­ции и медиально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеальный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне поперечного отро­стка позвонка C_VI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следует отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до поперечного отростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введе­нием тест-дозы (1 мл анестетика) обязательно сле­дует выполнить аспирационную пробу для предотв­ращения попадания анестетика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Характерно, что аспирационную пробу следует выполнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначаль­ного положения. Общая доза составляет 10-15 мл.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кож­ной температуры руки иразвитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные ослож­нения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады возвратного гор­танного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла

Блокада грудного отдела симпатического ствола

Грудные симпатические узлы располагаются латерально от тел позвонков и впереди от кореш­ков спинномозговых нервов. Этот вид блокады практически не используют из-за высокого риска пневмоторакса.

Блокада чревного сплетения

А. Показания. Блокада чревного сплетения по­казана при боли, обусловленной заболеваниями внутренних органов брюшной полости, особенно при злокачественных новообразованиях. Эта мето­дика позволяет также блокировать узлы пояснич­ного отдела симпатического ствола.

Б. Анатомия. Чревные узлы варьируют по ко­личеству (1-5), форме и расположению. Обычно они располагаются на уровне тела первого пояс­ничного позвонка, справа — позади нижней полой вены, слева — латеральное аорты, а также позади поджелудочной железы.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе. Используют иглу размером 22 G и длиной 15 см, вводят 15-20 мл раствора анесте­тика слева или с обеих сторон (рис. 18-14). Рентге­нография или компьютерная томография с контрастированием увеличивает вероятность успеш­ного выполнения блокады, позволяет снизить объем вводимого анестетика и уменьшает риск развития осложнений. Каждую иглу вводят на 3-8 см латеральнее срединной линии на уровне ниж­него края остистого отростка первого поясничного позвонка, затем продвигают под рентгенологичес­ким контролем к срединной линии под углом 10-45°. Игла должна пройти под нижним краем XII ребра, ее конец должен находиться впереди тела первого поясничного позвонка (при рентгеногра­фии в боковой проекции) и накладываться на тело этого же позвонка близко к срединной линии (при рентгенографии в переднезадней проекции). Если для контроля используют компьютерную томографию, то конец иглы должен располагаться спереди и латерально от аорты на уровне между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.

Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — это постуральная гипотония, обус­ловленная главным образом блокадой поясничного отдела симпатического ствола. Непреднамеренное введение анестетика в полую вену вызывает более тяжелую системную реакцию, чем инъекция в аор­ту. Менее распространенные осложнения включа­ют пневмоторакс, забрюшинную гематому, по­вреждение почек или поджелудочной железы, сексу­альные расстройства и, в редких случаях,— параплегию (вследствие повреждения поясничной арте­рии или артерии Адамкевича).

Рис. 18-14. Блокада чревного сплетения

Блокада внутренностных нервов

Многие врачи предпочитают именно блокаду внутренностных нервов, которая хоть и имеет неко­торые черты сходства с блокадой чревного сплете­ния, но реже вызывает блокаду поясничного отдела симпатического ствола и требует меньшего объема анестетика. От семи нижних грудных симпатичес­ких узлов отходит три парных внутренностных не­рва: большой, малый и низший. Они спускаются по передней поверхности позвоночника и заканчива­ются в узлах чревного сплетения. Иглу вводят на 6-7 см латеральное срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка позвонка T_XI и продвигают под рентгеноскопическим контролем до контакта с переднебоковой поверхностью по­звонка T_XII. С каждой стороны вводят по 10 мл ра­створа анестетика. Во избежание пневмоторакса кончик иглы постоянно должен находиться в кон­такте с телом позвонка. Помимо пневмоторакса возможны такие осложнения, как артериальная ги­потония, повреждение непарной вены при правосторонней блокаде, полунепарной вены и грудного лимфатического протока — при левосторонней.

Блокада поясничного отдела симпатического ствола

А. Показания. Блокада показана при тазовых болях и болях в нижней конечности, а также в не­которых случаях при заболевании периферичес­ких артерий.

Б. Анатомия. Поясничный отдел симпатичес­кого ствола состоит из 3-5 пар узлов, является про­должением трудного отдела, а также отдает ветви к тазовому сплетению и его узлам. По сравнению с грудными симпатическими узлами, поясничные узлы занимают более переднемедиальное положе­ние по отношению к телам позвонков и располага­ются спереди от большой поясничной мышцы и ее фасции. Сзади справа от поясничных узлов распо­лагается нижняя полая вена, а слева — край аорты.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее распространенной является двухигольная методи­ка, выполняемая на уровне позвонков L_II и L_IV в по­ложении больного на боку или на животе (рис.18-15). Иглу вводят на уровне верхнего края остис­того отростка и направляют выше или сразу латеральнее поперечного отростка (в зависимости от расстояния от срединной линии). Рентгеноскопи­ческий контроль с использованием рентгеноконтрастного препарата повышает вероятность успеш­ной блокады и снижает риск развития осложнений.

Г. Осложнения. Осложнения включают не­преднамеренную инъекцию в сосуд (в нижнюю по­лую вену, аорту, поясничные сосуды) и блокаду со­матических нервов поясничного сплетения.

Блокада подчревного сплетения

А. Показания. Блокада подчревного сплетения показана для лечения тазовой боли, резистентной к эпидуральной анестезии на поясничном уровне, а также к каудальной анестезии. Подчревное сплете­ние содержит не только эфферентные, но и аффе­рентные вегетативные волокна. Эту блокаду обыч­но выполняют при раке шейки и тела матки, моче­вого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Кроме того, блокада может быть эффек­тивна у женщин, страдающих от хронических тазо­вых болей неопухолевой природы.

Б. Анатомия. Подчревное сплетение содержит не только постганглионарные волокна, происходя­щие из поясничных симпатических узлов, но также и висцеральные чувствительные волокна из шейки II тела матки, мочевого пузыря, предстательной же­лезы и прямой кишки. Верхнее подчревное сплете­ние расположено слева от срединной линии на уровне тела пятого поясничного позвонка ниже би­фуркации аорты. Волокна верхнего подчревного сплетения формируют левую и правую ветви и спускаются к тазовым органам как правое и левое нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение). Нижнее подчревное сплетение дополнительно по­лучает преганглионарные парасимпатические во­локна от корешков спинномозговых нервов S₂-S₄.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, иглу длиной 15 см вводят в 7 см латеральное межостистого промежутка L_IV-L_V. Иглу продвигают медиально и каудально под углом 45°, так чтобы при рентгенологическом конт­роле она располагалась непосредственно над попе­речным отростком позвонка L_V. Окончательное по­ложение иглы — над межпозвоночным диском между L_V и S_I, в пределах 1 см от тела позвонка при рентгеноскопии в переднезадней проекции. Введе­ние рентгеноконтрастного препарата подтвержда­ет правильное положение иглы в забрюшинном пространстве; вводят 8-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. К осложнениям относятся не­преднамеренное внутрисосудистое введение анес­тетика, а также преходящая дисфункция кишечни­ка и мочевого пузыря.

Рис. 18-15. Поясничная симпатическая блокада

Внутривенная регионарная симпатическая блокада

Применение гуанетидина (20-40 мг) при вы­полнении блокады по Виру (см. гл. 17) позволяет проводить избирательную симпатическую блока­ду конечности. Чтобы предотвратить ощущение жжения, вводят 10 мл 0,5 % раствора лидокаина. Турникет накладывают на проксимальные отделы конечности и оставляют в заполненном состоянии не менее чем на 20 мин. Гуанетидин вызывает исто­щение запасов норадреналина и ингибирует его об­ратный нейрональный захват в терминалях постганглионарных нейронов. Селективная симпати­ческая блокада сохраняется 3-7 дней. Преждевре­менное снятие турникета влечет за собой гипото­нию, брадикардию, отеки, диарею и тошноту. Вме­сто гуанетидина можно использовать резерпин (1 -1,5 мг) и бретилиум (5 мг/кг). При нарушениях ге-мостаза внутривенная регионарная симпатическая блокада является безопасной альтернативой стан­дартным методикам симпатической блокады.

Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения

Дифференциальная фармакологическая блока­да предназначена для разграничения соматичес­кой, симпатической и психогенной боли.

Методика основана на различной чувствитель­ности нервных волокон к местным анестетикам (см. гл. 14). Самыми чувствительными к анестети­кам являются преганглионарные симпатические во­локна (типа В), затем следуют волокна болевой чув­ствительности (типа С и AS), соматосенсорные (Ар) и, наконец, наиболее резистентные к действию анестетиков двигательные волокна (Аа). Примене­ние анестетиков в различных концентрациях позво­ляет обеспечить селективную блокаду одних типов волокон при сохранении проведения по другим. Вмес­те с тем, существуют доводы против дифференци­альной блокады: во-первых, критическая концент­рация, при которой происходит блокада симпати­ческих волокон, значительно варьирует у разных больных, а во-вторых, блокада зависит не только от размера волокон, но и от продолжительности кон­такта нерва с анестетиком, а также от частоты про­ведения импульсов по нерву. Поэтому большин­ство врачей не применяет дифференциальную бло­каду, хотя некоторые продолжают ее использовать в диагностике болевых синдромов. Спинномозго­вую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16) приме­няют для оценки боли в животе и нижних конечно­стях, а блокаду плечевого сплетения (см. гл. 17) — для оценки боли в верхней конечности.

Дифференциальная центральная (нейроаксиальная) блокада состоит в последовательном вве­дении четырех растворов, причем концентрация анестетика в каждом последующем выше, чем в предыдущем (табл. 18-8). После инъекции каждо­го раствора оценивают динамику интенсивности боли, симптомы симпатической блокады (сниже­ние артериального давления), чувствительность к болевым раздражителям (уколы иглой) и легким прикосновениям, а также двигательную функцию. Если боль исчезает после введения солевого ра­створа, то она либо является психогенной (если развивается длительный аналгетический эффект), либо налицо эффект плацебо (если возникает лишь кратковременная аналгезия). Если боль ис­чезает при избирательной симпатической блокаде, то она опосредована симпатическими волокнами. Если боль исчезает только при соматосенсорной блокаде, то она опосредована соматическими во­локнами. И, наконец, если боль сохраняется и пос­ле наступления двигательной блокады, то она име­ет центральное (супраспинальное) происхождение или является психогенной.

Стандартная дифференциальная блокада, осо­бенно эпидуральная, требует значительных затрат времени, что является существенным недостатком. В этой связи многие врачи модифицируют методи­ку, ограничиваясь двумя инъекциями: вначале вводят раствор плацебо, а затем анестетик в макси­мальной концентрации (5 % гипербарический ра­створ прокаина интратекально; 2 % раствор хло-ропрокаина или 2 % раствор лидокаина эпиду-рально). Больного также обследуют после каждой инъекции, но при этой модификации определяют корреляцию боли с восстановлением двигатель­ной, сенсорной или симпатической функции.

Нейролитическая блокада

Нейролитические блокады показаны при силь­ной, неустранимой боли, обусловленной злокаче­ственной опухолью. Иногда их выполняют при рефракторной невралгии и, значительно реже,— при заболеваниях периферических артерий. Нейролитические блокады влекут за собой значитель­ный риск развития осложнений, поэтому отбор больных должен быть особенно строг. Более того, эффект блокады временный: спустя недели или месяцы рецидивирует первоначальная боль или возникает новая (центрального происхождения). Временную деструкцию нервного волокна или узла можно обеспечить с помощью инъекции эта-нола или фенола. Эти химические соединения не обладают избирательностью и в равной мере воз­действуют на висцеральные, чувствительные и двигательные волокна. Этанол (50-100 %) вызы­вает экстракцию фосфолипидов из мембраны и преципитацию липопротеинов в аксонах и шванновских клетках, в то время как фенол (6-12 %) приводит к коагуляции белков. Во время введения этанол вызывает сильную боль. Для блокады пери­ферических нервов этанол можно использовать неразведенным, тогда как для симпатической бло­кады, когда необходимы большие объемы, его вво­дят в сочетании с бупивакаином в соотношении 1 : 1. Во время введения ни водный раствор фенола (6-8 %), ни его раствор в глицерине не вызывает боли. Используют 12 % раствор фенола в рентгеноконтрастном препарате. Криоаналгезия — еще одна методика временной нейролитической блока­ды (см. гл. 24). В некоторых центрах применяют чрескожную радиочастотную коагуляцию нервов.

Любой нейролитической блокаде должна пред­шествовать диагностическая блокада с применени­ем местных анестетиков. Диагностическая блока­да позволяет выявить механизм боли и прогности­чески оценить эффективность нейролитической блокады. Непосредственно перед введением нейролитического препарата следует снова ввести ме­стный анестетик. Целесообразно использовать рентгеноскопию или компьютерную томографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. После введения нейролитического препарата иглу вначале нужно промыть физиологическим раство­ром или продуть воздухом, а только потом извлечь: этот прием позволяет предупредить повреждение поверхностных тканей.

Нейролитические методики чаще всего исполь­зуют для блокады чревного сплетения, поясничного отдела симпатического ствола и надчревного спле­тения при злокачественных опухолях, но могут применять и для блокады соматических и черепных нервов, и даже для центральной блокады. Большин­ство специалистов предпочитает применять этанол для блокады чревного сплетения, а фенол — для блокады поясничного отдела симпатического ство­ла. При субарахноидальной нейролитической бло­каде вводят очень малые объемы препарата (0,1 мл). Больному придают такое положение, чтобы в спин­номозговом канале препарат оставался на уровне введения, а его воздействие ограничивалось зоной задних рогов спинного мозга. Следует учитывать, что этанол является гипобарическим раствором, а раствор фенола в глицерине — гипербарическим.

ТАБЛИЦА 18-8. Растворы для дифференциальной центральной (нейроаксиальной) блокады

Характеристика раствора	Спинномозговая блокада	Эпидуральная блокада1
Плацебо	Физиологический раствор	Физиологический раствор
Блокада симпатических волокон	0,25 % раствор прокаина	0,5 % раствор лидокаина
Блокада соматических волокон	0,5 % раствор прокаина	1 % раствор лидокаина
Блокада всех типов волокон	1 % раствор прокаина	2 % раствор лидокаина