2. Легочные инфекции

Легочная инфекция может быть в виде одиночного узла или же абсцесса (некротизирующий пневмонит). Диагностическая торакотомия показана для исключения злокачественной опухоли и определения возбудителя. Абсцесс легкого, резистентный к антибактериальной терапии, или сочетанный с рефрактерной эмпиемой, или вызывающий тяжелое кровохарканье,— показание к резекции легкого. Легочную инфекцию вызывают бактерии (анаэробы, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, различные кишечные и некишечные гноеродные микроорганизмы) и грибы (Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Blastomyces, Mucor и Aspergillus).

3. Бронхоэктазы

Бронхоэктазы представляют собой постоянно расширенные бронхи. Обычно бронхоэктазы являются конечным результатом тяжелого или рецидивирующего воспаления и обструкции бронхов. Причины вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, вдыхание токсичных газов, аспирация желудочного содержимого, нарушение мукоцили-арного клиренса (при муковисцидозе или дисфункции реснитчатого эпителия). Бронхиальные мышцы и эластичные волокна замещаются богато васкуляризованной рубцовой тканью, что вызывает приступы кровохарканья. Резекция легкого показана при массивном кровохарканье, когда консервативное лечение неэффективно, а бронхоэктазы расположены локально. При диффузных бронхоэктазах развивается выраженное нарушение вентиляции по обструктивному типу (гл. 23).

Анестезия

1. Предоперационный период

Предоперационная подготовка пациентов с сопутствующими заболеваниями легких детально обсуждается в гл. 23. Курение является фактором риска возникновения ХОЗЛиИБС (гл. 20), которые часто сопутствуют хирургической легочной патологии. Эхокардиография позволяет оценить функцию сердца, а также обнаружить увеличение и гипертрофию ПЖ (cor pulmonale). Для диагностики ИБС можно использовать стресс-эхокардиографию с добутамином (гл. 20).

При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим распространением опухоли и паранеопластическими синдромами Тщательно исследуют рентгенограммы и компьютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интубацию трахеи и правильную установку эндобронхиальной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии. Обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот значительно повышают риск возникновения гипоксе-мии. Отмечают локализацию буллезных кист и абсцессов.

После торакалъных операций высок риск развития легочных осложнений (гл. 23). Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперационном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуляциями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота аритмий увеличивается с возрастом и зависит от объема резекции.

Премедикация

При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы (атропин, 0,5 мг в/м, или гли-копирролат, 0,2 мг в/м) теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличивают мертвое пространство, на практике они чрезвычайно эффективно подавляют избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая применение фибробронхоскопа.