1. Тампонада сердца

Общие сведения

Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Степень наполнения желудочков в конечном счете определяется величиной диастолического трансмурального (растягивающего) давления. Трансмуральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое повышение давления в полости перикарда относительно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и циклически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема перикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давление в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления.

Отличительной гемодинамической характеристикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четырех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y-спад отсутствует (из-за нарушения диастолического наполнения и систолы предсердий), а х-спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенсаторно значительно повышается активность симпатической иннервации. Увеличение ЧСС и сократимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относительно постоянным, сердечный выброс становится зависимым от ЧСС.

Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикардией и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и более). Механизм развития парадоксального пульса

включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного возврата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс наблюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгенограмме грудной клетки сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и представлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т. При большом выпоте в полость перикарда может возникать полная электрическая альтерация зубцов Р и Т и комплекса QRS; полагают, что она обусловлена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампонады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ.

Анестезия

При тампонаде сердца показана неотложная эвакуация перикардиальной жидкости хирургическим путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным риском повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперационную тампонаду сердца (после кардиохирургического вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии Хирургическое вмешательство используют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиального выпота, обусловленною инфекцией, злокачественным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования перикардиальной жидкости выполняют субксифоидальную перикардиотомию Если помимо дренирования необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дренирование и биопсию также можно выполнить с помощью левосторонней торакоскопии (гл. 24).

Анестезиологическая тактика зависит от клинической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в критической ситуации можно провести в отделении интенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного левосторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через субксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикардии, возникающей при манипуляциях на перикарде, целесообразна премедикация атропином. Малые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию.

Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индукцией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже небольшого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии.

Необходимо установить в/в катетеры большого размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабильной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидкости. До устранения тампонады сердца не используют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазодилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значительно уменьшить венозный возврат. Теоретически, проводить интубацию следует при сохраненном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ (гл. 24).

Пока тампонада сердца не устранена, кетамин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом выбора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации целесообразно использовать сукцинилхолин Адреналин в низких дозах (10 мкг) позволяет временно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов.