1. Общие принципы

При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий.

Анамнез

Особое внимание уделяют жалобам, указывающим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с данными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в положении сидя), ночные приступы сердечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной просыпается). Функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-11) позволяет разделить больных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать результаты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают неврологические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмболии). Следует полностью собрать сведения о предшествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).

ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

Класс	Клиническая картина
I	Симптомы возникают только при значительной физической нагрузке
II	Симптомы возникают при умеренной физической нагрузке
III	Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке
IV	Симптомы возникают в состоянии покоя

Оценивают эффективность применения и побочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритмические средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или физической нагрузке. Симптомы передозировки дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (изменения цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в результате сочетания повышенного автоматизма и сниженной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, АВ- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодилатация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.

Физикальное обследование

Прежде всего необходимо выявить симптомы застойной сердечной недостаточности. Приобретенные пороки сердца могут сопровождаться как левожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правожелудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позволяет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, неврологический дефицит (возникает при кардиогенной эмболии).

ТАБЛИЦА 20-12. Влияние аускультативных проб на шумы сердца (приведены только устойчивые эффекты)

	Систолические шумы							Диастолические шумы
Проба	СКЛА	ТН	ГКМП	ПМК	МН	ДМЖП	АС	НКЛА	ТС	АН	МС
Вдох	↑	↑						↑	↑
Проба Вальсальвы	↑		↑	↑			↓	↑			↓
Переход в положение стоя			↑	↑	↓
Приседание или сжатие руки в кулак			↓	↓	↑	↑	↓			↑	↑
Подъем ног		↑	↓	↓			↑		↑
Временное пережатие артерии					↑	↑				↑
Ингаляция амилнитрита	↑	↑	↑	↑	↓	↓	↑	↑	↑	↓	↑

↑ — усиление шума;

↓ — ослабление шума.

АН — аортальная недостаточность; АС — аортальный стеноз; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; МН — митральная недостаточность; МС — митральный стеноз; ПМК — пролапс митрального клапана; НКЛА — недостаточность клапана легочной артерии; СКЛА — стеноз клапана легочной артерии; ТН — трикуспи-дальная недостаточность; ТС — трикуспидальный стеноз.

Лабораторные исследования

В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при венозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови.

Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измерения протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени.

Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифичны. Они могут включать деформацию зубца Т или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения проводимости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлинение интервала PQ указывает на дигоксиновую интоксикацию. При интоксикации дигоксином наблюдаются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1, АВ-блокада, выраженная синусовая брадикардия, нижнепредсердный или АВ-узловой ритм, АВ-диссоциация.

Рентгенограмма грудной клетки высоко информативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличение камер сердца (рис. 20-2).

Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностическую и прогностическую информацию о приобре-

тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катетеризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кар-диологдм. Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость?

• Какова тяжесть этого порока?

• Какова степень дисфункции желудочков?

• Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения?

• Имеются ли признаки ИБС?