5. Завершение ик

Прекращение ИК возможно только при выполнении следующих процедур:

1. Завершение согревания больного.

2. Удаление воздуха из полостей сердца и сосудистых шунтов.

3. Снятие зажима с аорты.

4. Возобновление ИВЛ.

Решение о начале согревания принимает хирург. Адекватное согревание требует времени, а слишком быстрое согревание устраняет защитные эффекты гипотермии. Быстрое согревание часто приводит к выраженному температурному градиенту между хорошо кровоснабжаемыми органами и плохо кровоснабжаемыми периферическими тканями; в этом случае после отключения АИК градиент нивелируется, что вызывает снижение центральной температуры. Инфузия вазодилататора (нитропруссида или нитроглицерина), позволяя увеличить объемную скорость перфузии, ускоряет процесс согревания и уменьшает температурный градиент. При быстром согревании резко снижается растворимость газов, что может привести к образованию в крови пузырьков газа. Если при согревании возникает фибрилляция желудочков, проводят дефибрилля-цию (мощность импульса 5-10 Дж). Лидокаин (100-200 мг в/в), или сульфат магния (1-2 г), введенные перед снятием аортальных зажимов, снижают риск развития фибрилляции. При удалении воздуха из полостей сердца многие врачи предпочитают опускать головной конец операционного стола, уменьшая тем самым риск воздушной эмболии мозговых артерий. Раздувание легких облегчает удаление воздуха из левых камер сердца вследствие выдавливания крови из легочных сосудов в сердце. Для обнаружения остаточного воздуха в полостях сердца применяют чреспищеводную ЭхоКГ. Легкие раздувают под визуальным контролем (или наблюдая через плевру) для предотвращения повреждения маммакоронарных шунтов, обусловленного преходящим увеличением давления в дыхательных путях.

Условия, при которых возможно прекращение ИК:

• Центральная температура тела должна быть > 37 °С.

• Сердечный ритм должен быть правильным (предпочтительно синусовым). Может возникнуть необходимость в двухкамерной ЭКС, которая позволяет обеспечить своевременное наступление систолы предсердий. При стойкой АВ-блокаде необходимо измерить концентрацию калия в сыворотке. Гипер-калиемию устраняют введением препаратов кальция, NaHCO,, фуросемида или глюкозо-инсулиновой смеси (гл. 28).

• ЧСС должна составлять 80-100/мин. Бради-кардия более опасна, чем тахикардия. Наиболее эффективный метод лечения брадикардии — ЭКС. Инотропные препараты позволяют увеличить ЧСС. При наджелудоч-ковой тахикардии показана кардиоверсия.

• ГАК, электролиты и гематокрит должны находиться в приемлемых пределах. Следует устранить выраженный ацидоз (рН < 7,20), гипо-кальциемию и гиперкалиемию (> 5,5 мэкв/л). Гематокрит должен составлять 22-25 %. Для его увеличения можно использовать ультрафильтрацию (при условии, что уровень крови в венозном резервуаре адекватен и объемная скорость перфузии достаточна).

• Возобновление адекватной ИВЛ 100 % кислородом.

• Проверены и при необходимости перекалиброваны мониторы.

Перевод с ИК на самостоятельное кровообращение

ИК прекращают постепенно, постоянно оценивая величины АД, объемов и давления наполнения желудочков и сердечного выброса. Часто измеряют давление в аорте: оно должно коррелировать с давлением в лучевой артерии. После ИК АД в аорте нередко бывает выше, чем в лучевой артерии, тогда как в нормальных условиях соотношение обратное (гл. 6). Хирург может пальпаторно оценить давление в корне аорты. Объем желудочков и сократимость оценивают визуально, а давление наполнения измеряют с помощью катетеров, расположенных в центральной вене, легочной артерии или левом предсердии. Сердечный выброс измеряют методом термодилюции. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет измерить объемы камер сердца, оценить сократимость и функцию клапанов.

В ходе завершения ИК освобождают турникеты на полых венах и постепенно пережимают венозную магистраль АИК. Когда пульсирующее сердце наполнится кровью, желудочки начнут выбрасывать кровь. По мере увеличения АД постепенно уменьшают объемную скорость перфузии. Когда венозная магистраль полностью пережата и АДсист достигает адекватного уровня (> 80-90 мм рт. ст.), то насос останавливают и оценивают состояние больного. В зависимости от характера гемодинамики после окончания ИК больных относят к одной из четырех групп (табл. 21-2). При сохранной функции ЛЖ величины АД и сердечного выброса достигают нормы за короткое время, что позволяет осуществить быстрый перевод с ИК на самостоятельное кровообращение. Больных с гипердинамией тоже можно быстро отключить от АИК. Этот тип гемодинамики характеризуется очень низким ОПСС, хорошей сократимостью, высоким сердечным выбросом и низким АД; гематокрит обычно очень низок (< 22 %). Диагноз подтверждают измерением сердечного выброса. Ультрафильтрация (при выключенном АИК) или трансфузия эритроцитарной массы позволяют повысить АД.

ТАБЛИЦА 21-2. Гемодинамика после окончания ИК

Группа	Группа I: адекватная гемодинамика	Группа II: гиповолемия	Группа III: недостаточность насосной функции	Группа IV: гипердинамия
Давление наполнения	Низкое	Низкое	Нормальное или высокое	Низкое
АД	Нормальное	Низкое	Низкое или нормальное	Низкое
Сердечный выброс	Нормальный	Низкий	Низкий	Высокий
ОПСС	Нормальное	Высокое	Высокое	Низкое
Лечение	Не требуется	Инфузия растворов	Инотропные препараты, снижение постнагрузки, ВАБК	↑ гематокрита ?вазоконстрик-торы

Гиповолемия может сочетаться как с нормальной, так и нарушенной функцией ЛЖ. Больные с нормальной функцией ЛЖ быстро реагируют на введение крови (дозы по 100 мл) через аортальную канюлю. С каждой последующей дозой крови АД и сердечный выброс постепенно повышаются и стабилизируются. У большинства таких пациентов адекватное АД и сердечный выброс поддерживаются при КДДЛЖ < 10-15 мм рт. ст. Сочетание гиповолемии с дисфункцией ЛЖ следует предполагать в тех случаях, когда инфузия приводит к подъему КДДЛЖ в отсутствие заметного увеличения АД и сердечного выброса или если для стабилизации АД и сердечного выброса необходимо повысить КДДЛЖ до 10-15 ммрт. ст. и выше.

При недостаточности насосной функции сердце вялое, сокращается плохо и постепенно растягивается. В этих случаях возобновляют ИК и начинают инотропную терапию Если ОПСС высокое, то можно провести пробное снижение постнагрузки введением нитропруссида или инодилататора (амринона, милринона). Необходимо исключить нераспознанную ишемию миокарда (перегиб шунта или спазм коронарной артерии), дисфункцию клапанов, сброс крови или правожелудочковую недостаточность (растяжение сердца затрагивает преимущественно правые отделы). Чреспищевод-ная ЭхоКГ помогает установить диагноз. Если инотропные препараты и снижение постнагрузки не эффективны, то показана внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Эффективность ВАБК в значительной степени зависит от правильного соотношения раздуваний и спадений баллона с фазами сердечного цикла. Оптимально, когда баллон раздувается сразу после дикротической инцизуры, что повышает АДд и коронарный кровоток. Максимальное спадение баллона должно происходить непосредственно перед фазой изгнания ЛЖ, что позволяет снизить пост нагрузку. При рефрактерной насосной недостаточности иногда временно имплантируют искусственный желудочек.

Многие врачи считают, что после прекращения ИК назначать в обязательном порядке всем больным инотропные средства нельзя, поскольку они повышают потребность миокарда в кислороде; то же относится и к препаратам кальция, поскольку они повышают опасность возникновения ишемического повреждения и спазма коронарных артерий (особенно у тех больных, которые принимали антагонисты кальция до операции). Наиболее распространенные инотропные средства и вазопрессоры перечислены в табл. 21-3. Чаще всего применяют дофамин и добутамин; последний, в отличие от дофамина, не повышает давление наполнения и в меньшей степени увеличивает ЧСС; к сожалению, сердечный выброс часто увеличивается в отсутствие существенного подъема АД. Дофамин улучшает почечный кровоток (в низкой дозе; гл. 12); часто он повышает АД более эффективно, чем сердечный выброс. Амринон и милринон являются ингибиторами фосфодиэстеразы III типа. Они оказывают мощный инотропный эффект и расширяют артериальные и венозные сосуды, но, в отличие от других инотропных препаратов, не повышают существенно потребление кислорода миокардом, поскольку снижают постнагрузку ЛЖ и не увеличивают ЧСС непосредственно. Сочетание инодилататора с бета-адреномиметиком приводит к синергизму в отношении инотропного эффекта. Наиболее мощным инотропным средством (для клинического применения) является адреналин, повышающий АД и сердечный выброс даже в тех случаях, когда другие препараты неэффективны. В низких дозах адреналин стимулирует преимущественно 3-адренорецепторы. Эффективность глюкозо-инсулино-калиевой смеси и тиреоидного гормона (Т₃) в качестве вспомогательной инотропной поддержки остается недоказанной.

ТАБЛИЦА 21-3. Вазопрессоры и инотропные средства

Препарат	Доза при в/в струйном введении	Скорость	Действие
			Прямая стимуляция адренорецепторов		Непрямая стимуляция адрено рецепторов	Угнетение фосфо- Диэстеразы
			Альфа	Бета
Адреналин	2-10 мкг	1-2 мкг/мин	+	+++	0	0
		2-10 мкг/мин	++	+++	0	0
		> 10 мкг/мин	+++	++	0	0
Норадреналин		2-16 мкг/мин	+++	++	0	0
Изопротеренол	1-4 мкг	1-5 мкг/мин	0	+++	0	0
Добутамин		2-20 мкг/мин	0	++	0	0
Дофамин		2-10 мкг/мин	+	++	+	0
		10-20 мкг/мин	++	+++	+	0
		> 20 мкг/кг/мин	+++	++	+	0
Эфедрин	5-25 мг		+	++	+	0
Метараминол	100 мкг	40-400 мкг/мин	+++	++	+	0
Фенилэфрин	50-200 мкг	10-50 мкг/мин	+++	0	0	0
Метоксамин	2-10 мг		+++	0	0	0
Амринон	0,5-1,5 мг/кг	5-10 мкг/кг/мин	0	0	0	++
Милринон	50 м кг/кг	0,375-0,75 мкг/кг/мин	0	0	0	++

+ = слабый эффект;

++ = умеренный эффект;

+++ = сильный эффект.